胃肝样腺癌临床病理特征

胡茂通，刘海芳

（义乌市中心医院，浙江义乌322000）

胃肝样腺癌临床病理特征

胡茂通，刘海芳

（义乌市中心医院，浙江义乌322000）

目的探讨胃肝样腺癌（HAS）的临床病理特征。方法回顾性分析1例HAS的临床资料、光镜特征及免疫组织化学染色特点。结果镜下：肿瘤组织呈现两种不同形态区即普通腺癌区与肝样分化区。免疫组织化学：肝样分化区AFP、Glypican-3（GPC3）阳性，普通腺癌区CK7、CK20、CEA阳性，CK19、CK8、P53两区域均阳性，Heppar-1、HER2全部阴性。结论HAS是一类少见的，恶性度高的原发性胃癌，不同于普通腺癌。肝样分化区为本病的特征性病理表现。HAS的治疗以根治术为主，辅以化疗。

胃癌；肝样腺癌；AFP；Glypican-3

胃肝样腺癌 （hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）是一种类型特殊，常伴有血清AFP升高，分化差的胃原发性腺癌。HAS少见，发病率约占胃癌的0.3%～1.0%[1]，医务人员对此病比较陌生，容易误诊。该病早期就很容易发生肝及淋巴结转移，预后差，生物学行为与普通腺癌明显不同，有着独特的临床病理特点[2]。现通过报道1例HAS并复习相关文献，总结其临床病理特征，以加深对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1病例资料 患者，女，51岁，因“反复上腹部隐痛不适1年，加剧1月”来院就诊。自诉进食后隐痛加剧，饥饿时稍有缓解。查体：腹部外形正常，腹壁松软，无压痛及反跳痛，未及包块；肝脾肋下未及。浅表淋巴结未及肿大。胃镜发现胃角见一增殖性病变覆污秽苔，质脆，易出血。胃镜报告：胃角部增殖性病变（性质待病理）。病理诊断：（胃角部）腺癌。于2014年2月4日以胃癌收治入院，CT检查显示胃窦部胃壁增厚，表面不规则，增强后明显强化。CT诊断：胃窦部胃壁增厚，考虑胃癌。患者否认有家族性遗传性疾病史，浅表淋巴结未及肿大。术前血清AFP 216.7ng/mL（参考值＜13.4ng/mL）；CEA 20.64 ng/mL（参考值＜5.0ng/mL）；CA199 95.76U/mL（参考值0～37U/mL）。腹部CT及B超检查未见肝脏转移。于2014年2月11日行胃癌根治术。

1.2方法 标本经过10%中性福尔马林固定，脱水，常规石蜡包埋，4μm厚连续切片，HE和免疫组织化学染色。免疫组化采用非生物素通用型二步法（PV8000），所用一抗：AFP、Glypican-3（GPC3）、CEA、CK20、CK7、CK19、CK8、AAT、ACT、P53、KI-67、Hep-par-1、HER2购于北京中杉金桥生物技术有限公司，按照说明书操作。免疫组化染色设立阳性及阴性对照，切片经两位高年资医师阅片，确保免疫组化结果真实可靠。

2 结果

2.1病理学检查

2.1.1巨检 全胃切除标本，大弯长20cm，小弯长10cm，胃体最宽7cm，小弯侧近胃窦处可见一溃疡浸润型肿物，肿物大小7cm×5cm×4cm。切面灰白，质软，浸润到浆膜外。周围有多枚肿大淋巴结。

2.1.2镜下观察 肿瘤组织呈现两种不同形态：（1）癌组织呈不同分化程度的管状腺癌样结构，部分区为印戒细胞癌，即普通腺癌区；（2）另外区域，肿瘤细胞出现弥漫性大片状或梁索状生长。肿瘤细胞较大呈多边形，胞界较清晰，胞浆丰富，嗜伊红，细胞核深染位于细胞中央，易见核分裂，染色质粗

糙，核仁大而明显。部分区可见血窦样结构。瘤细胞的形态及排列方式类似于肝细胞癌组织，即肝样分化区（图1）。肿瘤由普通腺癌区和肝样分化区组成，存在相互移行过渡区域。

2.1.3免疫组织化学 肝样分化区表达AFP（图2）、GPC3（图 3）；普通腺癌区表达CEA、CK20、CK7；全部癌组织均表达CK19、CK8、AAT、ACT、 P53；Hep-par-1、HER2全部癌组织均阴性；Ki-67肿瘤细胞约30%表达阳性。GPC3的表达区域与AFP基本重叠，但较AFP强，CEA、CK20、CK7的表达区域与GPC3正好相反。

2.1.4病理诊断 初诊：胃低分化腺癌。最终诊断：（胃小弯近胃窦处）溃疡浸润型肝样腺癌，部分为印戒细胞癌。可见神经侵犯及脉管内瘤栓，肿块侵及浆膜外。转移至幽门下2/13个、大弯侧0/2个、小弯侧2/5个、肝总动脉旁0/1个、脾动脉旁0/1个淋巴结。

2.2术后随访 术后血清AFP降至50.6 ng/mL，CEA降至6.18 ng/mL。2014年3月12日，AFP复升到1831.3 ng/mL，一次化疗后AFP降至112.2 ng/mL。2014年6月，AFP升至3016.7ng/mL，并发现肝脏转移灶。目前已随访13个月，患者仍处于治疗（化疗）中。

3 讨论

1970年，Bourreillet等[3]首先报道了1例伴有血清AFP升高和肝转移的胃腺癌，并称之为产生AFP的胃癌。1981年，Kodama等[4]首先描述并提出此类肿瘤同时具有两种组织学形态：即髓样型和管状（或乳头状）型。1985年，Ishikura等[5]报道1例胃癌具有肝细胞癌样分化特点，且同时在患者血清和肿瘤组织中检测出AFP升高，首次提出HAS的概念。HAS发病率各国报道不一，且相差悬殊，在0.3%～15%之间[1，6]，我国报道为2.3%[7]。患者以中老年为主，男性居多，男女比例约2.32:1，平均发病年龄为63.5岁。好发于胃窦部（60.2%），其次为胃体部、胃底及贲门部[8]。HAS恶性度高、侵袭性强，易发生肝和淋巴结转移，发生率分别为73%和83%[9]。本例为中年女性，发生于胃窦部，并伴有淋巴结及肝脏转移。

HAS的病理特征：（1）HE切片镜下存在上述2种不同形态却又密切相关、相互移行过渡的癌组织，即普通腺癌区和肝样分化区。普通腺癌区同一般的胃腺癌，包括印戒细胞癌。肝样分化区的肿瘤细胞胞浆丰富，嗜伊红或透明状，胞界清晰呈多边形，细胞核位于中央，大而深染，形状不规则，易见

核分裂，染色质粗糙，核仁大而明显；肿瘤细胞弥漫成片或条索状分布，部分区可见血窦样结构。肝样分化区为本病的特征性镜下表现。本例同时存在以上两种形态；（2）免疫组化：HAS常有不同程度GPC3、AFP、Hep-par-1的表达，阳性率分别为85.7%、48.6%、57.1%[10]，表达于肝样分化区，普通腺癌区多为阴性。本例肝样分化区GPC3、AFP阳性，而普通腺癌区CK20、CEA、CK7阳性。

HAS的诊断与鉴别诊断：诊断HAS应当以其病理组织形态是否存在肝样分化区为主要诊断依据。鉴别诊断：HAS发现时常伴有肝脏肿块，故应与肝细胞癌伴胃转移鉴别。两者的鉴别点在于：（1）HAS伴肝转移常见，且肝转移灶多为多灶性；而肝细胞癌伴胃转移很少发生，且肝脏病灶一般相对局限；（2）肝细胞癌伴胃转移常有慢性肝病或肝硬化史，并且多数可见肿瘤周围硬化灶；（3）CK19在HAS中几乎100%阳性，但在肝细胞癌中则很少表达；Hep-par-1在肝细胞癌中表达率很高，而在HAS中表达率低。有时需要结合多项指标及详细的临床资料来达到正确诊断的目的。

HAS的治疗与预后：治疗基本参照普通胃癌的治疗模式。尽量争取根治术，积极切除原发病灶，并尽可能行肝转移灶切除及周围淋巴结清扫。术后可辅以化疗和免疫治疗等综合措施。对无法切除转移灶的姑息性手术患者应给予局部介入化疗，结合全身有效的化疗。HAS易早期转移，预后差，应早期发现早期治疗。血清AFP的检测有助于早期发现本病，减少误诊，并可以监测肿瘤复发或转移。本例治疗以手术加化疗，目前已随访13个月，仍处于治疗中。

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[5] IshikuraH，FukasawaY，OgasawaraK，etal．An AFP-producing gastric carcinoma with features of hepatic differentiation：a case report．Cancer，1985，56（4）：840

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