不稳定浮肩损伤的手术治疗体会

董文林，吕国敏，陈先平，陈岩

（平阳县人民医院，浙江平阳325400）

不稳定浮肩损伤的手术治疗体会

董文林，吕国敏，陈先平，陈岩

（平阳县人民医院，浙江平阳325400）

目的探讨不稳定浮肩损伤（FSI）的手术入路和内固定方式。方法回顾分析手术治疗的36例不稳定FSI患者的临床资料。肩胛颈骨折手术入路：肩胛骨外侧缘入路7例；改良Judet切口18例；Judet切口4例。内固定方式：其中7例单独固定锁骨；18例同时固定锁骨与肩胛骨外侧缘；7例同时固定锁骨、肩胛骨外侧缘、肩胛冈；4例同时固定锁骨、肩胛骨外侧缘、肩胛冈、肩胛骨内侧缘。结果充分切开复位的肩胛骨骨折在目标区上均获解剖复位、骨性愈合。按照Constant-Murley评分：术后末次肩关节功能评分为11～100分，平均（90.8±23.2）分。结论根据术前影像学表现进行分型，选择合适的手术入路和内固定方式，术后早期进行正规的、持续的功能锻炼，利于患者的功能恢复。

肩胛骨；锁骨；骨折；内固定

肩胛颈骨折和漂浮肩损伤 （floating shoulder injuries，FSI）较少见，在诊断和治疗方法的选择上一直存在争议。本文回顾性分析了36例经手术治疗的不稳定浮肩损伤的患者，探讨不稳定浮肩损伤的手术入路、内固定方式，及切开复位的先后顺序。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2007年7月～2014年6月，手术治疗且本院资料完整的FSI 36例，其中男25例，女11例，年龄18～71岁，平均（39.6±10.8）岁。交通伤22例、坠落伤10例、摔伤4例。患者均有不同程度的合并损伤，其中合并肋骨骨折、血气胸和（或）肺挫伤28例，四肢、足踝骨折12例，臂丛神经不全损伤7例，颈椎损伤4例，腰椎骨折4例，骨盆骨折2例，肩胛上神经不全损伤1例，手术时间为伤后2～7天者16例，7～21天者17例，22～35天者3例。术前常规摄X线胸片、患侧肩关节正位片，有条件的摄X线肩关节腋窝位片、肩胛骨正位片、侧位片、肩胛骨CT平扫及三维重建。本组中锁骨干骨折27例，肩锁关节脱位9例。肩胛骨解剖颈骨折6例，外科颈骨折19例，外科颈合并肩胛冈骨折11例（包含合并肩胛骨内侧缘骨折3例，伴肩胛盂前部骨折1例，伴肩峰骨折3例，伴喙突骨折2例）。

1.2手术方法 36例均采用切开复位内固定。全身麻醉，预计行前后路联合手术的取健侧卧漂浮体位。常规先切开复位内固定锁骨或肩锁关节脱位，再切开复位内固定肩胛骨骨折。锁骨均采用前方入路，其中锁骨中断骨折采用重建钢板固定20例，锁骨远端骨折或肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板固定16例。肩胛骨骨折手术入路和内固定方式：（1）肩胛骨后侧入路（Judet切口）4例；（2）肩胛骨后侧入路（改良Judet切口）18例；（3）肩胛骨外侧缘入路7例。用重建钢板固定肩胛冈、肩胛颈、肩胛骨内侧缘骨折。7例单独固定锁骨，18例同时固定锁骨与肩胛骨外侧缘，7例同时固定锁骨、肩胛冈、肩胛骨外侧缘，4例同时固定锁骨、肩胛冈、肩胛骨内侧缘、肩胛骨外侧缘。1例用可吸收螺钉固定合并盂缘骨折，2例用空心拉力螺钉固定合并喙突骨折，3例用小“T”钢板固定合并肩峰骨折。

1.3术后康复 术后2天，开始行肱二头肌、肱三头肌的等长收缩，并开始主动活动患侧的肘、腕关节。术后3天开始行肩关节的被动运动，运动范围逐渐加大。术后4周开始行肩关节的主动运动。对于一些肩关节软组织损伤严重的患者，术后早期恢复较慢，需进行持续的功能锻炼，直至功能完全恢复。

1.4观察指标 术后由独立的观察者进行随访。术后1、2、3、6个月及末次随访时常规摄X线肩关节正位片，必要时摄X线肩关节腋窝位片、肩胛骨正位片、侧位片。同时行肩关节功能Constant-Murley评分[1]，总分 100分，其中疼痛（15分）、日常生活（20分）、肩关节活动范围（40分）、肩关节外展肌力（25分）。

1.5统计学处理 用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（）表示。

2 结果

术后随访8～60个月，平均（21.5±14）个月。随访结果根据患者的主观感受，临床检查、影像学表现进行评定。骨折端在解剖部位上均获满意复位，骨性愈合。30例术后外观正常、双肩对称。合并有肩胛上神经不全损伤的1例，6个月后神经功能基本恢复。合并臂丛神经不全损伤的7例中，感觉、运动功能术后6个月全部恢复的4例，部分恢复的1例，1年后无明显恢复的 2例。按照 Constant-Murley评分：术后1个月（31.4±10.9）分，术后2个月（42.5±14.9）分，术后3个月（57.4±19.0）分，术后6个月（74.8±23.4）分，术后末次肩关节功能评分为11～100分，平均（90.8±23.2）分。术后并发症包括：（1）复发性血气胸1例，经胸腔闭式引流治愈；（2）肩关节创伤性关节炎2例；（3）弹响肩1例；（4）外展受限2例。

3 讨论

3.1不稳定FSI的治疗 目前，有关FSI的治疗方法的选择尚未达成共识，一般认为不稳定浮肩多采用手术治疗，稳定性浮肩多采用保守治疗。单独固定锁骨或单独固定肩胛骨、还是锁骨、肩胛骨都固定，杨英果等[2]认为有手术指征的都需要固定，术中根据X线透视进一步决定固定范围。

3.2切开复位内固定的体位及顺序 对于预计行前后路联合手术的，一般采用健侧卧漂浮体位，可节省手术时间。先前路切开复位内固定锁骨或肩锁关节脱位，再切开复位内固定肩胛颈骨折。杨英果等[2]认为：当肩甲颈骨折合并锁骨远端或肩锁关节脱位拟行锁骨钩钢板固定时先固定肩甲骨，以免造成肩胛骨骨折难以复位。本文1例术前未发现锁骨骨折，单纯固定肩胛颈骨折后，锁骨骨折明显移位，从而再次手术固定锁骨骨折。如果第一次术前、术中、术后在搬运患者的过程中注意保护好患肩，或许锁骨骨折就可以避免再次手术治疗。

3.3手术入路的选择 对于肩胛骨骨折，传统的手术入路为Judet入路，亦有学者采用肩胛骨外侧缘入路。从相关文献和所做尸体解剖图片可以看到，Judet切口、改良的Judet切口、肩胛骨外侧缘切口周围都没有重要的血管神经，因此都是安全的。预计只需要固定肩胛颈骨折的患者，可以选用肩胛骨外侧缘切口，如果肩胛骨外侧缘切口暴露肩胛颈部骨折不充分时，顺着肩胛冈延长，可以变成改良的Judet切口。预计需固定肩胛骨外侧缘和肩胛冈，选用改良的Judet切口足以暴露骨折端。预计需要固定肩胛骨外侧缘、肩胛冈、肩胛骨内侧缘，采用Judet切口。Judet切口显露范围最广，创伤也最大。3.4 术后康复 坚强内固定手术后仍需尽早进行正规的、持续的功能锻炼，这对肩关节功能的恢复同等重要[3]。手术只是浮肩损伤整个治疗过程中的一个重要环节，不能解决所有问题。

总之，在不稳定浮肩损伤的手术治疗过程中，根据术前影像学表现分型，预判固定范围，选择合适的体位、手术入路和内固定方式，术后早期进行正规的、持续的功能锻炼，利于患者的功能恢复。

[1] Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder.Clin Orthop Relat Res，1987，（214）:160

[2] 杨英果，朱冬承，戈兵，等.肩部上方悬吊复合体双重损伤的手术治疗.中华创伤杂志，2012，2，28（2）：140

[3] 董文林，俞伟扬，郑敬佑，等.浮肩损伤的分型与手术方法选择的研究.浙江创伤外科，2011，16（4）：451