肾输尿管结石并发脓肾的腔内治疗体会

顾腾飞，王帅彬，何有华*

（1.丽水市中心医院，浙江 丽水323000；2.温州医科大学附属第二医院，浙江 温州325000）

肾输尿管结石并发脓肾的腔内治疗体会

顾腾飞1，王帅彬2，何有华2*

（1.丽水市中心医院，浙江 丽水323000；2.温州医科大学附属第二医院，浙江 温州325000）

目的总结一期标准通道经皮肾镜联合EMS碎石清石系统治疗肾输尿管上段结石并发脓肾的经验。方法回顾分析33例肾输尿管上段结石并发脓肾患者的临床资料，行一期标准通道经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗。结果术后发热7例（21.2%），手术相关血红蛋白下降为（3.26±6.21）g/L，术后血红细胞计数为（4.24±3.76）×1012/L，术后血白细胞计数为（10.10±3.56）×109/L，发生感染性休克1例（3%），术后出血2例（6.1%），术后5天内复查CT，结石清除率为78.8%（26/33）。所有患者治疗结局良好，无术中出血被迫中止手术、术后肾周或包膜下巨大血肿、术后DSA栓塞止血病例。结论熟练掌握PCNL技术和联合使用EMS碎石清石系统，一期标准通道PCNL治疗肾输尿管上段结石并发脓肾是可行和安全的。

经皮肾镜取石术；尿石症；脓肾；一期手术

结石梗阻是临床上引起肾脓最常见的原因，脓肾若不及时处理将对患者肾功能产生严重影响，甚至使整个肾脏功能丧失，最终选择肾切除。国内报道脓肾的肾切除率为45%～87%[1]，且手术创伤大，围手术期并发症多，病死率高。随着腔内泌尿外科技术的发展，抗生素的不断更新，更重要的是经皮肾镜穿刺引流术的应用，结石性脓肾的手术并发症明显减少，病死率及患肾切除率均明显降低。回顾分析本院收住的33例结石并发脓肾的患者，均采取一期标准通道经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 自2010年4月～2014年3月本院收治33例肾输尿管上段结石并发脓肾的患者，男3例，女30例，年龄28～74岁，平均（48.27±2.28）岁；肾结石20例（其中鹿角型结石7例），肾并发同侧输尿管上段结石10例，输尿管上段结石3例，结石长径1.2～7.0㎝，平均（2.63±0.13）㎝，所有患者均并发不同程度积脓；合并糖尿病5例，并发肾功能不全1例，既往有肾结石开放手术史3例，PCNL手术史1例；术前高热（体温＞38.5℃）7例，平均体温（37.4±3.78）℃，1例术前感染性休克经抗感染治疗后病情稳定，术前尿常规提示有尿路感染患者32例，中段尿培养阳性9例，分别为奇异变形杆菌和大肠埃希菌。

1.2方法 所有脓肾患者术前抗感染治疗临床症状明显改善后，I期行标准通道联合EMS碎石清石系统PCNL术，取膀胱截石位或蛙式仰卧位，膀胱镜下插入输尿管导管，为避免感染扩散不常规向导管内注水扩张肾盂肾盏，插管成功后改俯卧位，B超实时定位下行肾穿刺，抽取脓性尿液送细菌培养，依次用筋膜扩张器和金属套叠式扩张器将操作通道扩至24F建立皮肾通道，运用EMS碎石清石系统行碎石清石。

2 结果

33例中行单通道取石31例，两通道取石2例；一次取石32例，两次取石1例，未发生因严重出血和感染扩散而中止手术。术后出血2例（包括术后11天出现血尿1例以及术后肾周围血肿1例）（6.1%），无术中、术后严重出血需要输血和

DSA栓塞止血患者。术后发热7例（21.2%），感染性休克1例（3%），均经积极抗感染以及补液治疗后缓解，手术相关血红蛋白下降（3.26±6.21）g/L，术后血红细胞计数为（4.24±3.76）×1012/L，术后血白细胞计数为（10.10±3.56）×109/L，碎石时间（31.42± 1.87）分钟，术后CT复查显示结石清除率为78.8%（26/33）。

3 讨论

随着腔镜技术的发展，泌尿外科逐渐从开放手术向微创手术转变，腔内治疗结石性脓肾的方法主要有输尿管镜、经皮肾镜和腹腔镜三种术式，腹腔镜与输尿管镜或经皮肾镜比较，在处理结石方面并不具有太大优势，且操作较复杂，现已不多用于泌尿系结石的治疗。输尿管镜和经皮肾镜碎石术是最常用的两种手术方式。

但近年来由于EMS碎石清石系统的发展应用，使结石并发脓肾的治疗迈出探索性的一步，尤其是PCNL联合应用EMS超声碎石清石系统，在超声碎石过程中，可使手术视野更加清晰，同时肾盂内压力保持在一个很低甚至轻微负压的水平，有利于避免碎石过程中细菌毒素的吸收，降低了术后发热、菌血症、脓毒血症甚至感染性休克的发生率，提高感染性结石及结石并发感染治疗的安全性[2]，这使PCNL手术成为泌尿系结石并发脓肾的主流治疗方法。

本院收治的33例结石并发脓肾的患者均采取一期标准通道PCNL手术治疗，术中及术后均未发生严重的出血，术后大部分患者未发生严重的感染，1例患者出现感染性休克，但经过积极的抗感染治疗后好转，手术清石率较高，手术时间较无感染PCNL手术未明显延长。可见PCNL术治疗结石并发脓肾是可行和安全的。但临床上结石并发脓肾的治疗多选择分期手术，即先经皮肾穿刺造瘘引流脓液，待感染控制病情稳定后，再行II期PCNL手术取石[3]。其原因是在本身存在肾内严重感染的前提下，一期碎石取石手术容易导致大量细菌及毒素入血，引起脓毒血症甚至脓毒性休克。Troxel等[4]认为，手术中尿路上皮黏膜的完整性被破坏，静脉和淋巴管暴露，结石合并感染肾盂内压力达到10～20mmHg即可发生反流。在本组33例的诊治过程当中，其中1例患者术后出现感染性休克，主要原因可能是因为结石较大较硬，碎石时间过长，导致术中细菌毒素反流较多，且患者患有糖尿病，使感染更难控制，从而引起严重的感染。

为了降低术中肾盂内压力，本文33例都采用F24标准通道，可使灌注水流出更加通畅，手术视野清晰，肾盂内压力较微通道低。

具体实施一期还是分期PCNL手术，应根据患者病情的实际情况，切不可麻木选择，对身体条件状况好、无其他严重合并症、影像学诊断明确的无症状脓肾患者，或症状性脓肾抗感染治疗后好转可尝试行一期标准通道经皮肾镜取石术，对结石造成多数盏颈梗阻，即使穿刺引流也无法彻底解决大部分肾盏引流的脓肾患者，作者也推荐一期PCNL手术，本文33例患者都属于以上情况，术中若患者出现全身感染症状，立即转分期手术治疗。手术中应充分考虑患者结石负荷，尽量提高碎石速度，减少手术时间，降低反流发生以减少感染扩散的风险[5]。本文诊治的其中1例患者就因为手术时间过长，导致术中细菌毒素吸收增加，术后出现感染性休克。

综上所述，随着经皮肾镜和超声碎石清石系统的发展以及手术医生对经皮肾镜技术的熟练掌握，使经皮肾镜手术占据了泌尿系结石并发脓肾治疗的主导地位，且一期手术治疗变得安全、可靠，但必须严格掌握适应证。

[1] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社，2011:230

[2] 张新际，明爱民，郭君毅.标准通道PCNL一期治疗结石性脓肾的安全与疗效评价.临床泌尿外科杂志，2010，25（10）:736

[3] Schaeffer AJ.infections of the urinary tract.In:Walsh PC. Campbell’s Urology.9th ed.Philadelphia：Sauders，2006：513

[4] Troxel SA，Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever.J Urol，2002，168:1348

[5]Tunc Erdil，Yakup Bostanci，Ender Ozden.Risk factors forsystemic inflammatory response syndrome following percutaneous nephrolithotomy.Urolithiasis，2013，41:395

*为通讯作者，E-mail：heyouhua304@163.com