SYNTAX积分临床应用进展

王钢 华琦

SYNTAX积分临床应用进展

王钢 华琦

冠状动脉疾病； SYNTAX积分； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 冠状动脉旁路移植术

作为第一个比较药物洗脱支架（drug eluting stents，DES）TAXUS支架与冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）治疗三支病变和（或）无保护左主干病变的前瞻、多中心、随机、对照的临床研究，SYNTAX研究已经成为DES时代比较经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和CABG治疗冠状动脉多支病变和无保护左主干病变的里程碑［1］，伴随着SYNTAX积分体系的建立，许多研究证实了在临床上应用SYNTAX积分评价高风险患者和辅助判断CABG或PCI上有着广阔的应用前景，并且将该积分应用在发现高危患者及辅助指导合理的血运重建策略上。欧美冠状动脉血运重建指南中建议由心脏内科、心脏外科、心脏介入专家组成的心脏团队应用SYNTAX积分指导进行CABG抑或PCI治疗。本综述系统介绍在SYNTAX积分基础上更广泛的临床应用：（1）增加对冠状动脉功能学的评价来提高SYNTAX积分诊断准确性：功能学SYNTAX积分；（2）评估是否进行完全血运重建：残余SYNTAX积分及CABG术后SYNTAX积分；（3）在以解剖学SYNTAX积分基础上，加入临床指标，进而客观而准确地判断行CABG或PCI的风险：SYNTAX-Ⅱ积分；（4）SYNTAX积分未来发展方向：无创功能学上的应用和未来的临床研究［1］。

1　解剖学的SYNTAX积分

SYNTAX积分是根据冠状动脉的病变严重程度（狭窄或闭塞），解剖结构、支配心肌供血的重要性（Leamen分型）、病变特征（ACC/AHA分型）、分叉病变（Medina分型）和完全闭塞病变（TOTAL分型），对冠状动脉目测直径≥1.5 mm，血管直径狭窄程度≥50%的每一个病变进行评分，每个病变依据部位、严重程度和其他特征加分，包括闭塞病变（闭塞时间、长度、形状、桥侧支、边支）、双分叉病变（Medina分型）、三分叉病变（病变血管累及的支数）、边支血管发出角度、开口病变、严重迂曲病变、病变＞20 mm的长病变、严重钙化病变、血栓病变、弥漫或小血管病变［2］。SYNTAX评分软件能自动对每个病变的积分并进行求和，从而计算出总分。

2　功能学的SYNTAX积分

SYNTAX积分的缺点显而易见，由于对每个病变的形态学特征进行目测而评分，不同观察者之间和不同的观察时间对同一病变（分叉、钙化、弥漫病变）的判断的水平会有差异，而该差异更多地表现在分叉病变、小血管弥漫病变及回旋支病变的判断上，而经过专业培训的心脏专家团队能明显提高评分一致性［3］。为了克服上述缺点，对每个病变进行血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）客观的功能性评估（FFR≤0.8作为判断是否为病变的界值）而形成的功能性SYNTAX积分在此方面表现出独特的优势，而该积分并不是通过目测来评估病变而得出的SYNTAX积分，因此更为客观准确。FAME研究［4］入选了447例患者，应用FFR指导下进行PCI治疗，通过功能性的SYNTAX积分评估，将39%的患者从高危组重新评估而进入低危组，结果显示在1年的主要心脏不良事件及死亡率上并未产生不良结果，此外，与SYNTAX积分相比较，由于功能性SYNTAX积分能更客观评价病变的功能学意义从而用来指导PCI治疗，能明显提高临床预后［5］。

3　残余SYNTAX积分

既往由于对不完全血运重建及终点事件缺乏统一的判断标准，因而很难判断在复杂冠状动脉病变不完全血运重建中远期预后［6］，因而导致对各研究间的比较困难，为了克服该局限性，出现了残余SYNTAX积分和CABG术后SYNTAX积分。

残余SYNTAX积分为PCI术后重新对血管直径＞1.5 mm，直径狭窄＞50%的病变进行评分而得到的SYNTAX积分［7］，提供血运重建后的对残余病变的客观、定量测量，由于评分依赖血管的权重不同，因此，冠状动脉近段病变，尤其是完全闭塞病变［7-8］的SYNTAX积分更高。

Genereux等［7］首先在ACUITY研究中描述了PCI术后残余SYNTAX积分＞8分与1年的死亡率相关，通常对于残余SYNTAX高分亚组的患者来说，他们通常更多的合并有糖尿病、心功能更差、Euroscore评分更高及冠状动脉病变更复杂。因此，定义残余SYNTAX积分＜8分是一个较好能预测长期死亡率和其他临床事件的临界阈值。

4　CABG术后SYNTAX积分

与残余的SYNTAX积分一样，在SYNTAX研究中的亚组研究［9-10］（SYNTAX-LEMANS研究）-CABG术后SYNTAX积分与15个月的临床不良事件（包括死亡）相关。基于PCI和CABG不同的治疗原理，CABG术后SYNTAX积分是应用基线的自身冠状动脉的SYNTAX积分减去由移植血管保护的自身冠状动脉积分（Leaman评分体系），由于该积分是建立在有生理功能的移植血管支配的冠状动脉的原理上，所以不是减去移植血管支配的血管积分，因此该积分的要点是自身受移植血管支配的冠状动脉血管本身疾病（双分叉、钙化、完全闭塞、长病变、弥漫病变等）并未改变。目前正在起草CABG术后SYNTAX积分的研究方案［11］。

5　临床SYNTAX积分和Logistic临床SYNTAX积分

Ranucci等［12-13］建立了一个包括三个临床变量（年龄、血清肌酐清除率、心功能）的简单风险模型，用于评估心脏手术的死亡风险（ACEF评分），结果显示ACEF积分预测CABG术后［13］院内死亡风险的准确性近似于Euroscore风险。

ACEF积分的三个变量是客观的连续性变量，并且ACEF变量是已知预测死亡的独立影响因子，在预测长期预后方面，靶器官的功能表现比实际危险因素更为重要［13-15］。

在复杂冠状动脉病变评估中，与SYNTAX积分相比，在结合了ACEF评分和SYNTAX积分的基础上而建立的临床SYNTAX积分［16-18］和Logistic临床SYNTAX积分，提高了对死亡的预测价值［16-18］。与常规的SYNTAX积分相似，基于积分风险分层（低、中、高）基础上，临床SYNTAX积分及Logistic临床SYNTAX积分能发现高危风险组的患者，并且该积分能提高预测1年的全因死亡而非心血管事件的预测能力。

6　总体危险分类系统（Global风险）

SYNTAX研究表明，同PCI组的SYNTAX积分一样，Euroscore（基于外科手术风险的几个指标来判断CABG术后死亡率）是外科和PCI术后发生MACE事件的强预测因子，因此将SYNTAX积分与Euroscore积分系统相结合得到一个总体危险分类系统（Global风险），来为血运重建策略（CABG亦或PCI）提供指导，对于Euroscore≥6分，在SYNTAX积分各组（低、中、高分组）中，CABG较PCI更能获得潜在的预测价值。例如，在SYNTAX研究中，Euroscore评分＞6分而SYNTAX评分＜23分的患者，3年的死亡率CABG组低于PCI组（8.2%比15.9%）。因此推断为在高风险的患者中行CABG治疗，移植血管的通畅可能潜在地保护了受治疗的整体冠状动脉血管，而PCI只是处理了局部病变。基于此，研究者假定在SYNTAX评分各组分层中，高危患者潜在地掩饰了低危患者，同理，低危患者潜在地掩饰了高危患者。这种假说促使研究者建立在选择CABG或PCI中加入更为个体化的方案，从而产生SYNTAX-Ⅱ积分。

7　SYNTAX-Ⅱ积分

SYNTAX积分局限性显而易见——缺乏考虑如年龄、心、肾功能、有无糖尿病等公认的对血运重建的长期预后有重要影响的临床指标及个体化参与的过程。将解剖学SYNTAX积分与ACEF积分相结合，包含有大部分对CABG（不包含SYNTAX积分［12-13，19］）和PCI（包含SYNTAX积分［19-20］）术后预测死亡率的信息，SYNTAX-Ⅱ积分建立在以ACEF评分为基础，加入了直接能影响决定选择CABG或PCI治疗方案的危险因素（注：与CABG比较，行PCI治疗时能很好地预测死亡率的因子即为危险因素，反之亦然［21］），并相互作用。因此，SYNTAX-Ⅱ积分中包括SYNTAX积分、年龄、性别、是否为左主干病变、心功能、慢性阻塞性肺病、周围血管病的六大指标。例如，在决定选择CABG或PCI中，解剖学SYNTAX积分对PCI组的临床事件有更好的预测价值，而在CABG组则无预测价值。故在PCI组评分中，SYNTAX-Ⅱ积分中的SYNTAX积分部分根据病变的严重程度会有赋分，而在CABG组评分中，SYNTAX-Ⅱ积分中的SYNTAX积分部分为0。基于该原则，青年、女性、LVEF低的患者基于获得更好远期预后，倾向于选择CABG，因为在CABG和PCI长期的死亡风险相似，结果，在CABG组中SYNTAX-Ⅱ积分这些指标的赋分就会更低。相反，无保护左主干、高龄、COPD患者更易选择PCI，因此，在该类患者中，SYNTAX-Ⅱ积分这些指标的赋分会更高。

为了在SYNTAX-Ⅱ积分中采取个体化评价方案，参照行CABG或PCI的SYNTAX积分各亚组对死亡的影响及远期预后的指标，加入了临床变量［21］，包括SYNTAX积分、年龄、性别、是否为左主干病变、心功能、慢性阻塞性肺病、周围血管病的六大指标，这些临床变量能准确客观辅助判断患者行个体化CABG抑或PCI治疗的4年死亡率。

7.1糖尿病

通常认为，与其他危险因素比较，合并糖尿病的患者应该作为在决定治疗策略中特殊的高危因素，然而，SYNTAX-Ⅱ中未入选糖尿病作为危险指标的主要原因是：在SYNTAX研究中，糖尿病在CABG组及PCI组中对死亡率有着相等的预测价值，也就是说，校正了其他因素之后，糖尿病在两组间的（CABG组和PCI组）差异无统计学意义，因此，对于决定行CABG或PCI来说，糖尿病并不重要，而靶器官的情况更为重要。因此，SYNTAX-Ⅱ积分并不是危险因素的真实表现。该情况在流行病学中已经得到证实：慢性肾脏病合并蛋白尿的无糖尿病的患者，与糖尿病患者相比较，有更强的心肌梗死和更高的死亡风险。无论是否合并糖尿病，合并有肾脏疾病的患者具有相同的远期死亡风险［14］。

7.2SYNTAX-Ⅱ积分系统的建立

该积分［21］在DELTA研究中（欧洲、美国、韩国的14个中心［22］）得到了更广泛的应用，入选患者包括无保护左主干合并/不合并多支病变（26%的研究人群合并三支病变）。由于所有变量在SYNTAX-Ⅱ积分中相互作用，所以影响PCI抑或CABG的抉择［23-26］。

即使随机试验也缺乏对“来者即入选”的设计，由于严格的入排标准影响了临床上的可行性，最近的Meta分析比较了在SYNTAX研究之前进行PCI和CABG的随机试验，因为严格的入排标准，大多数随机试验只有2%～12%的入组患者才被随机化，该Meta分析中，老年人更倾向CABG，年轻人更倾向PCI［26］，这与在SYNTAX研究中的SYNTAX-Ⅱ评分［21］完全矛盾。

7.3 SYNTAX-Ⅱ积分的局限性

然而，SYNTAX-Ⅱ积分仍面临以下问题有待解决：首先，SYNTAX-Ⅱ积分中的解剖学SYNTAX积分仍然是依靠目测病变来判断，故不同观察者之间及不同时间判断仍会影响SYNTAX-Ⅱ积分的准确性；其次，由于SYNTAX-Ⅱ积分中未包含糖尿病这个临床变量，故在临床上，医生无法在具体患者身上衡量糖尿病在治疗中所占的重要性；第三，对于某些三支病变和（或）左主干病变的患者未选择CABG是由于血管弥散病变或者周围血管病及其他合并疾病等原因，会增加围术期的并发症的可能；第四，SYNTAX-Ⅱ积分计算复杂、临床应用困难。

8　未来的方向

8.1多层CT的SYNTAX积分（MSCT SYNTAX积分）及非侵入性CT-FFR SYNTAX积分（无创的CT-FFR SYNTAX积分）

Papadopoulou等［11］首次报道连续入选80例心绞痛患者应用多层CT（MSCT）进行血管的SYNTAX积分的可行性研究。这就意味着在介入治疗前，应用SYNTAX积分辅助决定治疗方案和优化治疗策略。与传统的冠状动脉造影的SYNTAX积分相比较，MSCT是可行的，并且该研究有高度的可重复性。在MSCT SYNTAX积分的基础上加入计算机血流动力学应用理论，形成了非侵入性FFR SYNTAX积分。在DISCOVER FLOW和多中心DeFACTO研究中报道非侵入性FFR MSCT的研究数据［27-29］。在这两个研究中，非侵入性FFR MSCT能提高在怀疑有冠心病患者中发现血流动力学有明显改变的诊断准确性。与MSCT SYNTAX积分相比较，非侵入性CT-FFR SYNTAX积分在病变准确性、特异性上有更好的预测价值［28］。目前，该技术已在更复杂的冠状动脉患者中应用。

8.2SYNTAX-Ⅱ研究

在保障患者安全的情况下，SYNTAX-Ⅱ研究应用SYNTAX-Ⅱ积分作为工具再入选原发的三支病变（不包括左主干），由心脏团队结合SYNTAX-Ⅱ积分，在CABG或PCI有相似的死亡率的基础上通过SYNTAX-Ⅱ积分结合心脏团队的评估来预测风险［21］。显然，SYNTAX积分各组中的患者均合适入选，PCI过程中对3个血管进行功能性评估（功能性SYNTAX积分［4］）的指导下进行，应用新一代的可降解DES平台，支架植入过程中应用血管内超声进行指导，而SYNTAX研究［1，30］的PCI和CABG组作为对照组，SYNTAX-Ⅱ积分将作为一个终点事件进行详细说明，该计划从2013年年底开始再次入组患者。

自SYNTAX积分体系建立以来，该积分在临床上有了广泛的应用。然而，无论怎么进行临床设计，随机研究缺乏对所有人群的试验设计和注册，本身都有潜在的局限性，因此对建立在SYNTAX研究基础上更广泛的临床应用而得到的结果的解读更要谨慎。对于CABG和PCI的患者来说，随机化的目的只是为了去除选择性偏倚，尽管如此，SYNTAX-Ⅱ积分的出现是除了对患者冠状动脉的危险程度分层外又加入了个体风险变量，是SYNTAX积分体系的一个重大进步，提供了心脏团队和患者之间的开放的对话平台，个体化决定是一个很重要的因素，作为完全血管化，表现出预后的明显差异，或许对心脏团队决定血运重建的方案是一个不错的选择，非侵入性的SYNTAX积分毫无疑问在简化心脏血管评估流程上取得了很大进步。

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The clinical application progress of SYNTAX score

Wang Gang1，2，HuaQi1.1.DepartmentofCardiology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China；2.DepartmentofCardiology，CangzhouCentralHospital，Cangzhou 061001，China

HuaQi，Email：huaqi5371@ medmail.com.cn

Coronary artery disease； SYNTAX score；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Coronary artery bypass graft

2014-11-15）

（本文编辑：周白瑜）

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.018

100053北京，首都医科大学宣武医院心脏科（王钢现在河北省沧州市中心医院心内科工作）

华琦，电子信箱：Huaqi5371@medmail.com.cn