Dual刀在切除大肠侧向发育型肿瘤中的临床应用*

曹新广，郭长青，余 娟，张延祯，王福让，程艳敏，孙田园，陈小兵，陈贝贝，李建生

1)河南省肿瘤医院普外科;郑州大学附属肿瘤医院普外科 郑州450008 2)郑州大学第一附属医院消化内科 郑州450052 3)河南省肿瘤医院内科;郑州大学附属肿瘤医院内科 郑州450008

△男，1977年2月生，博士研究生，主治医师，研究方向:胃肠癌基础与临床，E-mail:xinguangcao@126．com

大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor，LST)指直径10 mm 以上的呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变，可在3 a 内发展为进展期大肠癌［1］，内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)或内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)都可作为内镜下治疗此类病变有效的手段［2］，尤其是ESD 治疗消化道较大病灶具有很多优势［3］。已有多种高频电刀应用于ESD，如针状刀、IT 刀、Hook 刀、Flex 刀、三角刀等，这些高频电刀各有所长，也存在一些缺点，很多情况下需综合使用。Dual 刀是从2009年开始临床应用的一种内镜切开剥离刀，它可以完成ESD 治疗的全部步骤，而且具有安全、有效、减少附件使用的优点。2011年6月至2014年5月作者单独应用Dual 刀切除40例大肠LST，取得了良好的临床效果，报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 40例大肠LST 患者，男23例，女17例;年龄24～77(49．1 ±15．7)岁;病变位于直肠19例，乙状结肠9例，降结肠4例，横结肠2例，升结肠6例。参考文献［4］LST 分型，该组病例中颗粒均一型13例(32．5%)，结节混合型14例(35．0%)，扁平隆起型12例(30．0%)，假凹陷型1例(2．5%)。

1．2 治疗情况

1．2．1 术前准备 术前查血型、出凝血时间、心电图;术前肠道准备:用聚乙二醇电解质散2～3 盒加水2 500 mL 服用，至患者排大便呈清水状。所有患者于术前签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。

1．2．2 治疗器械和试剂 CF-H260 或Q-260 电子肠镜(日本Olympus 公司)，大肠困难部位如直肠、乙状结肠、降结肠等需要内镜翻转部位采用GIF-H260 或H260J;ERBE VIO 200S 高频电切装置和氩离子凝固器;Dual 刀为Olympus 公司KD-650Q，NM-200L-0423 注射针，FD-1U-1 热活检钳，HX-610-090L止血夹，进行ESD 操作时肠镜前端加装透明帽(D-201-13404)，需要用GIF-H260 或H260J 时透明帽为ND-201-13404(Olympus 公司)。注射溶液按甘油果糖100 mL+玻璃酸钠20 mL 或生理盐水200 mL+靛胭脂2 mL+肾上腺素1 mg 比例配制［5］;靛胭脂黏膜染色剂为南京微创医学科技有限公司产品。

1．2．3 ESD 方法 ①标记:在切除剥离过程中可以清晰辨认LST 界限，所以该组病例未进行标记。②黏膜下注射:将注射溶液于病灶边缘进行多点黏膜下注射。③切开病变外侧缘黏膜:应用Dual 刀沿病灶边缘切开黏膜(切开模式3，功率40 W)。④剥离病变:应用Dual 刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离，剥离过程中多次黏膜下注射。⑤创面处理:切除病灶后对于创面可见的小血管，应用止血钳或氩离子凝固术凝固治疗，必要时应用金属止血夹缝合创面。术后常规输液、抗感染、预防出血治疗3～5 d;观察排便情况和腹部体征、会阴部和颈部有无皮下气肿。必要时查胸片、腹部平片，了解有无皮下气肿或膈下游离气体。对于术中有穿孔、内镜下金属止血夹缝合的患者予卧床休息，胃肠减压，适当延长禁食时间。根据具体情况给予合理饮食。所有患者术后6个月内复查内镜，观察是否有复发或残留。

1．3 结果 40例患者均单独采用Dual 刀成功完成ESD 治疗，LST 病变直径1．2～5．5 cm，其中32例病变直径≥2 cm，＜2 cm 8例。40例中有4例黏膜下注射抬举不良，其中2例内镜下分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)术后残留(1例位于直肠癌术后吻合口，1例溃疡性结肠炎单发直肠LST)。手术时间12～135(56 ±28)min，40例均一次完整剥离病变。其中5例位于低位直肠，采用内镜翻转法剥离、切除口侧病变;3例乙状结肠及2例降结肠LST 因肛侧视野不清而使用GIF-H260 翻转内镜切开剥离口侧病变后进行肛侧直视操作。40例患者术中、术后无严重并发症发生，1例在切除过程中出现约0．3 cm ×0．3 cm 的穿孔，给予金属夹夹闭后继续完整剥离病变;1例术后第3天出现血便，约300 mL，急诊肠镜显示创面小血管出血，使用止血钳电凝止血成功。术后病理显示38例基底和切缘未见病变累及，2例底切缘不净(浸润癌)追加外科手术。组织学检查显示管状腺瘤19例，绒毛状腺瘤11例，锯齿状息肉2例，重度不典型增生/高级别上皮内瘤变5例，炎性息肉1例，浸润癌2例(转外科追加手术)。术后6个月内行内镜复查，均未见病灶复发。

2 讨论

LST 镜下形态多样，包括颗粒集簇样病变及非颗粒型病变，病理亚型较多，癌变率高，所以应当高度重视，并采取积极有效的治疗。这类病变极少向肠壁深层垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散，内镜下切除可以达到根治，EMR、EPMR 或ESD 都可作为内镜下治疗此类病变的有效手段，这方面国外已有相关的研究报道［2］。考虑巨大的LST与结直肠癌关系密切，做EPMR 治疗后，可能残留病变，引起复发，由于有瘢痕组织形成，复发的病变再做EMR、EPMR 或ESD 较为困难，且易发生出血和穿孔，因此，为一次性完整切除病变，近年多数学者［6-7］主张巨大的LST 要做ESD 治疗。ESD 的价值在于完整逐步剥离切除病灶，无论其大小、形状、是否合并溃疡及位置如何，因此，ESD 被认为是完整切除直径≥2 cm 病变的最佳治疗选择，可以有效治疗EMR 切除困难的大肠肿瘤，有着更高的整块切除率，而且ESD 可依据切除的组织来判断是否达到完全切除，从而有效降低术后复发风险［8］。

ESD 操作难易程度直接影响手术时间及并发症的发生率［9］。为减少操作时间和并发症，除了内镜医师有熟练的内镜操作技术和助手娴熟的配合外，还需要有适合这项技术的器械刀，如Hook 刀、IT刀、Flex 刀、Dual 刀等。每种器械刀有其各自的优缺点，且各自的使用方法不同。Dual 刀有3种:KD-650Q、KD-650U 和KD-650L，其中用于结直肠的KD-650Q 刀丝长1．5 mm，刀头小且具有圆球形结构，所以在切割过程中电阻比其他尖端设备大，引起的电凝效能要高，如果小血管出血或可见的小血管，将Dual 刀端部对着出血部位或小血管，采用电凝模式可以止血或预防出血，助手不用更换止血器械即可止血处理，后可继续切割，始终保持清晰的手术视野，避免并发症的发生。对于大血管和小动脉出血止血效果差，仍需更换止血钳或钛夹止血。

作者总结了Dual 刀使用过程中的一些技巧:①保持刀头与内镜前端适当的距离，能恰好看到刀头位置最好，尽量避免盲目操作。②根据黏膜层的厚度、病变位置、易出血程度把握切割张力，对于黏膜层较厚、直肠部位，切割张力和功率可适当增加;对于易出血、菲薄黏膜需谨慎操作。③黏膜下剥离避免盲目操作，可采用边切开边剥离的方式，始终保持黏膜下液体垫的厚度，在靠近黏膜层的方向进行剥离，并利用重力、透明帽等辅助措施，避免损伤肌层。④ESD 最后阶段的黏膜切开、剥离有时比较困难，这时不能急于求成，调整好刀头位置和方向，寻找合适的着力点，避免损伤周围黏膜。

该组病例单独采用Dual 刀完成所有大肠ESD操作，减少了更换附件对操作的影响，因而可节省手术时间，另外也节约了ESD 的经济成本。总之，单独采用Dual 刀进行大肠LST 的ESD 操作，具有安全、经济、有效的特点，值得临床推广使用。

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