三分支主动脉弓覆膜支架治疗Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤疗效观察

贺继刚 李洪荣 桂龙升 丁英龙 沈振亚★

三分支主动脉弓覆膜支架治疗Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤疗效观察

贺继刚 李洪荣 桂龙升 丁英龙 沈振亚★

目的 探讨应用镍钛记忆金属三分支主动脉弓覆膜支架涤纶人工血管治疗I型主动脉夹层的临床疗效。方法 60例Ⅰ型主动脉夹层患者行手术治疗。术中放置三分支主动脉弓覆膜支架。结果 本组患者无死亡。未出现脑损害症状，无喉返神经损伤。手术时间、体外循环时间、低体温下停循环时间、术后止血时间、术后心包、纵隔引流液比传统弓部人工血管置换术均明显减少。结论 应用三分支主动脉弓覆膜支架涤纶人工血管治疗I型主动脉夹层动脉瘤效果确切，简化了术式，值得进一步推广应用。

Ⅰ型主动脉夹层 三分支主动脉弓覆膜支架 外科手术

Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤，由于其常累及主动脉弓三个重要分支（无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉），且从弓部发出的血管分支供血器官非常重要，故主动脉弓部病变一直被公认为血管外科微创腔内修复术的“雷区”［1］。作者应用主动脉弓三分支支架治疗I型夹层动脉瘤60例，取得良好效果。报道如下 。

1　临床资料

1.1一般资料 2010年4月至2014年6月收治的Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤60例。男37例，女23例；年龄48～74岁。发病距手术时间9～20d。合并高血压52例、二瓣化畸形4例、梅毒性主动脉炎1例、主动脉瓣中重度关闭不全3例。夹层破裂口位于升主动脉47例、弓部及弓降部13例。单纯主动脉窦部扩大48例，主动脉窦部扩大合并主动脉瓣中重度关闭不全11例，主动脉窦部无扩大1例。全组患者均有胸背部疼痛。

1.2材料 应用镍钛记忆金属支架被覆涤纶人工血管：无名动脉直经 16mm、14mm、12mm，相对应左颈总动脉、锁骨下动脉直径14mm、12mm、10mm，长23～26mm的三分支支架血管，以适当间隔缝接于弓部支架血管主干上，弓部主干及对应于远端降主动脉直径30mm /26mm，28mm /24mm，26mm /22mm；弓部长度 5～6cm，近心端长度10cm（可以修剪），远端象鼻长度 8～10cm。

1.3方法 在全麻插管深低温停循环下以seldinger技术分别行股动脉及股静脉插管。另以seldinger技术行右侧腋动脉插管，与左股动脉插管并列入体外循环管路。胸骨正中切口建立体外循环，上腔静脉插管，与股静脉并行引流。先阻断腋动脉插管，经左股动脉开始体外循环，在距无名动脉处以丝带牵引，置主动脉阻断钳。纵行切开升主动脉，分别经左、右冠状动脉直接持续灌注心脏停搏液后，心脏停跳。行主动脉瓣成形术或瓣膜置换术。在升主动脉距冠状动脉开口2cm处向两侧横形切开，取人工血管，以4-0prolene行升主动脉近端吻合。本组患者因窦部扩张均未超过5cm，窦部无夹层破口，而行主动脉窦成型术（“三明治”法行主动脉壁加固手术）。降温至16℃后，将左股动脉转流改为右腋动脉转流，取头低位，在无名动脉远段阻断后，开放升主动脉阻断，经升主动脉近端口置入主动脉弓分叉支架，支架主体位于主动脉弓，三个分叉支架分别在直视下置入无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉。在无名动脉根部近侧1cm处向两侧横形切开升主动脉，以4-0prolene将主动脉弓分叉支架近端与主动脉弓近端血管壁一并与人工血管远端行端端吻合，完成前经人工血管穿刺排气。吻合完成后，开放无名动脉阻断钳。并经人工血管插管，将腋动脉灌注转为升主动脉顺行灌注。

2　结果

本组患者无一例死亡。无一例出现脑损害症状，无喉返神经损伤，手术时间、体外循环时间、低体温下停循环时间、术后止血时间、心包、纵隔引流液较传统的弓部人工血管置换术均明显减少。术后出现消化道溃疡1例、呼吸功能障碍1例，治疗后痊愈。出院前复查双源CT：支架贴壁满意，支架部位真腔恢复率及支架部位，假腔消失或血栓填充率均为100%。术后随访至今自述患者无症状、无并发症再入院。

3　讨论

1999年，Inoue等［2］报道通过自制的带三个分支支架血管进行主动脉弓重建的病例。操作时采用股动脉入路，支架型血管上的三个分支有导引导丝，圈套器从各分支血管进入主动脉后将各牵引导丝引出体外，从而将各分支引入相应的血管，然后分别释放支架型血管的各分支及主体，达到完全重建主动脉弓的目的。Inoue支架型血管是多分支支架型血管理念下的典型设计。但由于人体主动脉弓及弓上分支血管在解剖上存在较大的个体差异，因此这种一体多分支支架型血管的设计与制作必须严格个体化，在临床应用中受到极大限制。其次带多侧孔的支架型血管，是基于Cook公司生产的腹主动脉带侧孔的支架型血管设计理念，制作用于重建主动脉弓的器材［3］。同样是根据病变条件个体化设计出不同侧孔的位置和大小。应用时将各侧孔朝向各头臂血管开口，释放后再分别经各侧孔放入导丝进入头臂血管内并对其进行腔内重建。John Anderson医生曾成功的完成了这种手术［4］。但因操作复杂，条件要求高，同样限制了其临床应用。作者自2010年4月以来采用镍钛记忆金属三分支主动脉弓覆膜支架涤纶人工血管，克服了介入放置支架的不足，取得了良好的治疗效果。通过本组患者实践，作者认为：（1）本术式明显简化了主动脉弓部的手术方式，减少吻合口、缩短手术时间。（2）因吻合口少，术后吻合口渗血减少。（3）因避免游离主动脉弓部，明显减少对喉返神经损伤的可能。（4）低体温下停循环时间减少，一方面有利于脑保护，减少并发症；另一方面有利于血小板等凝血因子的保护，术后引流液及输血减少，有利于患者术后恢复。（5）因采用手术方式放置支架，支架近端与主动脉弓近端血管壁与人工血管远端吻合，减少并发症，如I型内瘘、支架移位、支架安放入假腔、支架造成的夹层（医源性夹层）。（6）该方法明显缩短手术时间，一般无需行选择性脑灌注。而股动脉插管有利于减少总手术时间。但本组患者为慎重，均采用经腋动脉插管顺行灌注。（7）该方法经观察对急性、慢性动脉夹层均可适用。除了以上优点外，需要注意：（1）术前可采用造影或64排双源CT检查测量主动脉主干直径、三分支直径、三分支之间的间距。一般所放支架直径需＞20%测量直径。三分支之间须有一定的间距。必要时可以根据患者需要进行定制。（2）术中安放支架后，如果表现出Ⅱ型内瘘，无需处理，因采用的是镍钛记忆金属支架，当患者复温后，体温达37℃时，支架可自行张开，严密压迫假腔。（3）本组患者常规行右心耳内转流术，可有效避免术后长时间止血。（4）术毕开放前，需行人工血管插供血管恢复顺灌。有力于支架充分展开，防止出现Ⅱ型内瘘。（5）术后常规应用降压药物控制血压。

目前国际上出现了一种新型一体两分支覆膜支架治疗主动脉夹层动脉瘤，较目前常见的三分支主动脉覆膜支架，其定位更加准确，更易释放。现已进入临床前动物试验，相信在不远的将来，即可应用临床［5～7］。

综上所述，该方法治疗I型主动脉夹层动脉瘤效果确切，明显简化了主动脉弓部术式，值得进一步推广研究。但本组病例数量较少，随访时间较短，其长期效果尚需进一步观察。

1 黄连军，孙立忠，朱俊明，等.带膜血管内支架置入治疗胸主动脉夹层.中华心血管病杂志，2004，32（2）：141～143.

2 Inoue K， Hosokawa H， Iwase T， et al. Aortic arch reconstruction transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation，1999， 100（4）： 316～321

3 Stefano Nazari， Expandable device type Ⅲ for easy and reliable approximation of dissection layers in sutureless aortic anastomosis. Ex vivo experimental study. Interact CardioVasc Thorac Surg 2010，10（3）：161～164.

4 Anderson JL， Adam DJ， Berce M， et al. Repair of thoracoabdominal aortic aneurysms with fenestrated and branched endovascular stent grafts. J Vasc Surg， 2005，42（4）： 600～607.

5 van Bogerijen GH； Auricchio F； Conti M， et al. Aortic hemodynamics after thoracic endovascular aortic repair， with particular attention to the bird-beak configuration. J Endovasc Ther，2014， 21（6）：791～802.

6 Oikonomou K； Katsargyris A； Ritter W， et al. Endovascular management of chronic post-dissection aneurysms. Ann Cardiothorac Surg，2014，3（3）：307～313.

7 Chiu P； Lee HP； Venkatesh SK， et al. Anatomical characteristics of the thoracic aortic arch in an Asian population. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2013， 21（2）：151～159.

Object To explore the use of coated nickel-titanium shape memory alloy metal aortic arch stent stent with three branches for the treatment of type I aortic dissection. Method From April 2010 to June 2014，20 cases of type I patients undergoing aortic dissection surgery were retrospectively reviewed. Three branches of the aortic arch stent was placed during the operation. Result This group of patients had no mortality. No cases of brain damage symptoms，recurrent laryngeal nerve injury occurred； the operative time，cardiopulmonary bypass time，deep hypothermic circulatory arrest time，postoperative time to stop bleeding，postoperative pericardial and mediastinal drainage fluid were reduced compared with the aditional arch graft replacement surgery. Conclusion This method exact treatment of type I aortic dissection effect，greatly simplifi es the surgical procedures，it is worth to further promote research. But the small number of cases and follow-up time are not enough，the long-term effects requires further validation.

I type A aortic dissection Three branches of the aortic arch stent

650032云南省第一人民医院心脏大血管外科（贺继刚 李洪荣 桂龙升）215006 苏州大学附属第一医院心脏大血管外科（丁英龙 沈振亚）