结核菌素类产品不同生产用菌种与剂量差异对迟发型超敏反应强度影响探讨——兼对孟炜丽医生《几点说明》一文回复

卢锦标 王国治 赵爱华



结核菌素类产品不同生产用菌种与剂量差异对迟发型超敏反应强度影响探讨
——兼对孟炜丽医生《几点说明》一文回复

卢锦标 王国治 赵爱华

非常感谢孟炜丽医生从使用者角度对《关于BCG-PPD与TB-PPD在结核分枝杆菌感染、结核病筛查结果差异的相关意见》提出自己的见解。鉴于目前国内BCG-PPD和5 IU与2 IU 2种剂量的TB-PPD全面恢复生产，不少使用者对此类产品的选择存在一定困惑，孟炜丽医生提出的问题与意见有一定代表性。现将我们对孟炜丽医生意见的回复以及对结核菌素类产品的认识介绍如下，谨供临床一线的使用者参考，欢迎国内同行继续提出批评与建议。

1. 孟医生在说明1和2中探讨了使用2 IU TB-PPD的优点并提出，“在《BCG-PPD与TB-PPD皮肤试验在大学生结核病筛查中的差异性分析》[1](以下简称《差异性分析》)一文中的讨论部分不仅分析了两者差异可能与主要抗原菌型有关，也提到了与主要抗原剂量不同有关，只是未展开阐述”。事实上之所以对《差异性分析》一文提出建议，主要是不认可该文观点“两者(2 IU TB-PPD和5 IU BCG-PPD)差异可能与主要抗原菌型有关”。BCG-PPD与TB-PPD诱导的迟发型皮肤超敏反应强度与产品生产用菌种、制品剂量及受试者的卡介苗免疫或结核分枝杆菌感染状态均有关。

(1)受试者的卡介苗免疫或结核分枝杆菌感染状态对结核菌素的迟发型超敏反应大小影响最大，无论是动物实验还是人体结果都表明，在个体免疫状态良好或强感染状态下，即使低剂量制品也可诱导强反应；同一剂量PPD制品对不同个体会产生无反应、阳性反应、强阳性反应或严重局部超强反应。因此，在进行菌株或剂量差异对结核菌素试验影响的有关临床研究中，为避免个体因素，均采用同体双臂分别注射两种试剂的方式，通过阳性反应大小和阳性率评价两者差异。我国早期在OT(old tuberculin，旧结核菌素)与PPD、PPD-B(PPD ofMycobacteriumintracellulare，胞内分枝杆菌纯蛋白衍生物)与TB-PPD、BCG-PPD与TB-PPD的比较研究中，以及目前正在研究的结核分枝杆菌感染与卡介苗接种鉴别用超敏反应原与TB-PPD的菌型或剂量选择的比较研究中，均采用两种制品的同体双臂的数据比较后确定最终剂量。

(2)根据同体双臂的比较结果，BCG-PPD与TB-PPD在5 IU的相同剂量下，卡介苗接种后阳转率与结核分枝杆菌感染者检测结果阳性率基本一致，但反应强度略有差异。如，薛平等[2]报告，新生儿卡介苗接种后BCG-PPD阳转率90.0%，平均硬结反应直径8.6 mm，TB-PPD阳转率86.0%，平均硬结反应直径7.6 mm；结核病患者皮肤试验后BCG-PPD阳性率93.5%，平均硬结反应直径14.9 mm，TB-PPD阳性率94.6%，平均硬结反应直径17.1 mm。黄建[3]报告了1184名儿童的两种5 IU PPD的同体双臂比较结果，BCG-PPD阳性率35.7%，TB-PPD阳性率33.3%(P>0.05)；而结核病患者的皮肤试验结果中，BCG-PPD阳性率100%，平均硬结反应直径16.9 mm，TB-PPD阳性率100%，平均硬结反应直径19.9 mm。鉴于上述研究结果，我国在BCG-PPD与TB-PPD使用说明书中规定两种产品的用途完全一致，但在排列顺序上有区别，TB-PPD说明书为“供结核病的临床诊断、卡介苗接种对象的选择及卡介苗接种后质量监测用”。BCG-PPD说明书为“供卡介苗接种对象的选择、卡介苗接种后质量监测及对结核病的临床诊断用”。

(3)由于2 IU TB-PPD与5 IU TB-PPD的用途不同，且这两者因剂量不同可能造成的反应大小差异已由实验室研究证实，故至今进行2 IU TB-PPD和5 IU TB-PPD的同体双臂研究极少，惟一可提供间接参考数据的是李驰等[4]的以结核病患者为对象的同体双臂研究，其结果表明5 IU TB-PPD>5 IU BCG-PPD者为81.7%，5 IU BCG-PPD>5 IU TB-PPD者为17.7%；而2 IU TB-PPD>5 IU BCG-PPD者仅为39.0%，5 IU BCG-PPD>2 IU TB-PPD者则高达43.9%。因此，在采用不同剂量制品的研究中，剂量对皮肤试验反应结果的影响大于菌型的影响，阳性率与皮肤试验大小差异主要由剂量差异引起，菌种差异的影响较低。

2. 孟医生在说明3中提出“在2 IU TB-PPD和5 IU TB-PPD的说明书中均有‘经与国家标准品标化，达到完全一致’的字样，是否意味着两者每人份剂量的反应强度是一致的”，以及“在许纯兰等[5]的研究中，对于接种卡介苗不普遍的某小学一、二年级学生，2 IU TB-PPD的阳性率与5 IU TB-PPD阳性率两者近乎一致，未见差异有统计学意义”。这里对PPD制品的标化方式，以及PPD剂量与品种的临床研究资料简单介绍如下。

(1)2 IU TB-PPD和5 IU TB-PPD均是分别采用与其剂量对等的国家参考品进行标化，以样品和对应浓度的标准PPD，两者的平均硬结反应比值为(1±0.2)视为样品合格。历年产品检测结果均表明，对卡介苗或结核分枝杆菌抗原致敏的豚鼠，5 IU TB-PPD或BCG-PPD的平均硬结直径均大于2 IU TB-PPD平均硬结直径。

(2) 由于2 IU TB-PPD与5 IU TB-PPD的剂量不同，对这两种剂量直接进行临床比较研究的文章较少，孟医生引用的是本单位早期的剂量标化研究资料。①该研究采用同体双臂注射方式比较不同产品的反应差异，并未直接进行2 IU与5 IU的剂量比较。其中2 IU TB-PPD在50例学生中阳性率为22.00%，5 IU TB-PPD在42例学生中阳性率为23.81%。两者在阳性率上差异无统计学意义。②在不同剂量的比较中，除考虑阳转率外，还应考虑即使阳转率基本一致的情况下，反应大小也可能有区别。如表6的皮肤试验硬结反应均值比较中，2 IU TB-PPD平均硬结直径大小为10.09 mm，5 IU TB-PPD平均硬结直径大小为17.85 mm，二者的差异不能说不明显。③在卡介苗免疫或结核分枝杆菌致敏豚鼠上对结核菌素制品进行剂量标化的结果同样表明，两种剂量的TB-PPD对已致敏的动物阳转率均为100%，但反应大小有区别。

3. 孟医生在说明4中提出其“分析的重点是两组强反应率的差异，无论是以≥5 mm还是≥6 mm为阳性标准均不影响强反应的判断，所以不影响‘BCG-PPD的强阳性率高于TB-PPD’这一结果的产生”。对只要求得到强反应差异的研究而言，阳性判断标准的确不会影响其结果，但对于绝大多数研究者，反应大小也是非常重要的指标。笔者之所以提出5 IU≥5 mm与2 IU≥6 mm的阳性评判标准，目的只是提醒多数研究者可能不注意的问题，即2 IU低剂量TB-PPD采用≥6 mm高评判标准，而5 IU高剂量TB-PPD反而采用≥5 mm的低评判标准，如果将两者应用到同一用途的比较研究则不是非常合适。

4. 笔者同意孟医生在说明5所提出有关文献结果显示“对于BCG-PPD与TB-PPD而言，卡介苗接种者的PPD硬结平均直径前者大于后者，结核分枝杆菌感染者或结核病患者的硬结平均直径后者大于前者”的说法，这些研究多出自本单位早期研究结果，但这种现象是基于剂量一致的基础之上，并不能证明不同剂量也有类似结果。

5. 孟医生在说明6中提出“是应用5 IU/ml还是2 IU/ml，要权衡假阴性和假阳性的利弊、充分考虑经济成本及活动性肺结核患者的发现率等因素，需要进一步研究探讨”。对此笔者持保留意见，自我国结核菌素纯蛋白衍化物研究之初，2 IU剂量的使用及其判断标准系仿制PPD-RT23产品，由于国内PPD产品与PPD-RT23的生产工艺与标准不一样，几十年来2 IU TB-PPD制品很少生产与使用，而一直使用5 IU的TB-PPD制品。目前在新型结核皮肤超敏反应原研究领域，可用于结核病辅助诊断以及鉴别结核分枝杆菌感染与卡介苗接种的超敏反应原已经进入Ⅲ期临床研究(http://clinicaltrials.gov，注册号：NCT01642888，NCT01631266)，因此，我国新型结核皮内诊断制剂的研究也应齐头并进，迎头赶上。

[1] 孟炜丽，罗萍，胡京坤，等. BCG-PPD与TB-PPD皮肤试验在大学生结核病筛查中的差异性分析. 中国防痨杂志，2014，36(7): 542-546.

[2] 薛平，王国治，张雅珍，等. BCG-PPD的制备及应用. 微生物学通报，1993，20(2): 97-101.

[3] 黄建. 纯卡介菌素对人群的敏感性和特异性观察. 中国公共卫生学报，1991，10(1): 18-20.

[4] 李驰，董万荫，梁冠英，等. 国产人型与卡介苗结核菌素PPD等量皮试对于结核菌自然感染与人工免疫鉴别的研究.蚌埠医学院学报，1984，9(1):9-11.

[5] 许纯兰，梁亚文，李驰，等. 国产结核菌素纯蛋白衍化物与国内外常用结核菌素皮试的对照观察. 蚌埠医学院学报，1985，10(2): 95-98.

(本文编辑：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.022

100050 北京，中国食品药品检定研究院结核病疫苗室

赵爱华，Email：tbtestlab@nifdc.org.cn

2014-11-19)