肺结核球误诊为周围型肺癌及两者的CT表现分析

陈亮 钟球 刘文 覃杰 梁波涛 高翠南 周琳



·论著·

肺结核球误诊为周围型肺癌及两者的CT表现分析

陈亮 钟球 刘文 覃杰 梁波涛 高翠南 周琳

目的 探讨周围型肺癌与误诊为周围型肺癌的肺结核球的CT表现差异。 方法 收集2010年1月至2014年1月在广州中山大学附属第三医院进行手术治疗的468例周围型肺癌及58例CT误诊为周围型肺癌的肺结核球患者，两组患者均由手术病理确诊。对比分析两组患者病灶的大小、部位、形状、密度、增强扫描后的特点、边缘、有无卫星病灶及肺门纵隔肿大淋巴结等征象。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，若两组计量资料数据呈正态分布且方差齐性，组间比较采用独立样本t检验；计数资料数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 结果 58例误诊的肺结核球和468例周围型肺癌患者的病灶平均直径分别为(3.37±1.23)cm、(3.52±1.37)cm，两者差异无统计学意义(t=1.32，P=0.32)。沙砾状钙化、边缘光滑及卫星病灶相对于周围型肺癌[分别为5.13%(24/468)、8.97%(42/468)、10.47%(49/468)]多见于被误诊为周围型肺癌的肺结核球[分别为27.59%(16/58)、15.52%(9/58)、48.28%(28/58)](χ2值分别为37.04、15.23、59.23，P值均<0.01)。病灶边缘毛糙及胸膜凹陷相对于被误诊为周围型肺癌的肺结核球[分别为84.48%(49/58)、8.62%(5/58)]，多见于周围型肺癌[分别为91.03%(426/468)、25.00%(117/468)](χ2=15.23，P<0.01；χ2=7.77，P<0.01)。在58例误诊的肺结核球内，16例可见沙砾状钙化灶，其中13例CT报告未描述病灶内沙砾状钙化灶。58例肺结核球的手术及CT均可见卫星灶，但仅7例CT报告描述卫星病灶。 结论 沙砾状钙化、病灶边缘光滑及卫星病灶多见于被误诊为周围型肺癌的肺结核球，而病灶边缘毛糙及胸膜凹陷多见于周围型肺癌。

结核, 肺/ 诊断; 结核瘤/诊断； 肺肿瘤； 体层摄影术, X线计算机； 误诊

肺结核球是临床常见的肺部疾病之一[1-2]。若结核球已全部钙化或大部分钙化，CT可明确诊断。但部分CT表现为软组织密度的肺结核球很容易被误诊为周围型肺癌。目前，笔者尚未发现较全面对比分析误诊为周围型肺癌的肺结核球与周围型肺癌的CT表现及分析误诊原因的报道[1-4]。为了减少肺结核球被误诊为周围型肺癌，本研究收集了经病理确诊的58例误诊为周围型肺癌的肺结核球患者与同期468例确诊的周围型肺癌患者，通过回顾性分析两组患者病灶的大小、部位、形状、密度、增强扫描后的特点、边缘、有无卫星病灶及肿大淋巴结等征象，探讨两者CT表现的异同，以期达到减少肺结核球误诊为周围型肺癌的目的。

材料和方法

一、患者资料

搜集2010年1月至2014年10月期间在广州中山大学附属第三医院通过CT诊断为周围型肺癌的患者1328例，其中在中山大学附属第三医院手术切除1105例，术后病理诊断为肺癌1024例，肺结核球62例，炎性假瘤10例，错构瘤5例，硬化性血管瘤3例，肺隔离症1例。其中排除炎性假瘤、错构瘤、硬化性血管瘤及肺隔离症患者共19例，共纳入1086例患者。

1. 周围型肺癌组入选标准：患者初次CT检查，且无病理诊断，病灶呈圆形或类圆形，10 mm≤病灶最大直径≤50 mm，病灶位于段以下支气管。排除标准：在中山大学附属第三医院CT检查非初诊患者，已确诊肺癌患者，病灶呈片状患者，病灶直径<10 mm或>50 mm的患者。在病理诊断为肺癌的1024例患者中，符合入选标准的患者468例，排除556例。入选患者中男326例，女142例，年龄34～72岁，平均(43±11.4)岁。

2. 肺结核球组入选标准：患者初次就诊且无病理诊断，无既往肺结核病史，病灶呈圆形或类圆形，10 mm≤病灶最大直径≤50 mm。排除标准：在中山大学附属第三医院CT检查非初诊患者，已确诊肺结核患者，病灶直径<10 mm或>50 mm的患者，病灶呈片状、长条状及含有明显钙化(如病灶全部钙化、大片钙化、爆米花样钙化及蛋壳样钙化)的患者。在病理诊断为结核球的62例患者中，符合入选标准的患者58例，排除4例。入选患者中男43例，女15例，年龄29～75岁，平均(41±13.6)岁。

两组患者的性别构成差异无统计学意义(χ2=0.54，P=0.23)，年龄差异无统计学意义(t=1.14，P=0.17)，具有可比性。

二、CT检查

采用日本东芝公司的320排CT机(Aquilion ONE)扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流自动检测，准直0.5 mm。增强扫描用对比剂(碘必乐、碘普胺300 mg I/m1)80～100 ml，注射流率2.5～3.0 ml/s，于注射对比剂25 s及60 s后扫描动脉期及延迟期。重建轴位层厚、层距3 mm。增强扫描时病灶的CT值升高<20 HU时认为结节无增强，≥20 HU时认为结节有增强。增强程度分3级：CT值升高 20～HU为轻度增强，40～HU为中度增强，>70 HU为显著增强[4]。

三、图像分析

由2名经验丰富的放射科医生在中山大学附属第三医院的影像归档和通信系统终端阅读468例周围型肺癌及误诊为周围型肺癌的58例肺结核球患者的胸部CT图片及CT报告，分析两组患者病灶的大小、部位、形状(圆形或分叶)、密度(密度是否均匀、有无沙砾状钙化及坏死)、增强扫描后的特点、边缘、有无卫星病灶(病灶周围的小结节及条索阴影)及肺门、纵隔肿大淋巴结等征象，并对比CT报告描述及CT图像是否一致。

四、统计学分析

结 果

58例误诊为周围型肺癌的肺结核球患者和468例周围型肺癌患者的病灶平均直径分别为(3.37±1.23)cm、(3.52±1.37)cm，差异无统计学意义(t=1.32，P=0.32)。相对于周围型肺癌患者，沙砾状钙化、边缘光滑及卫星病灶多见于被误诊为周围型肺癌的肺结核球患者(χ2=37.04，P<0.01；χ2=15.23，P<0.01；χ2=59.23，P<0.01)。病灶边缘毛糙及胸膜凹陷多见于周围型肺癌患者(χ2=15.23，P<0.01；χ2=7.77，P<0.01)。其余征象在两组病灶中出现的频率差异无统计学意义。两组病灶的CT表现见表1，典型患者见图1～4及图5～6。在58例被误诊的肺结核球内，16例可见沙砾状钙化灶，其中13例CT报告未描述病灶内沙砾状钙化灶。48.28%(28/58)的肺结核球患者的手术及CT均可见卫星病灶，但其中只有7份CT报告描述了卫星病灶。

表1 各类CT表现在肺结核球和周围型肺癌患者中的比较

注 表中括号外数值为例数，括号内数值为“率(%)”或“构成比(%)”

讨 论

一、肺结核球的好发部位

多数肺结核球位于肺上叶及下叶背段[3-4]。但本研究中44.83%误诊为周围型肺癌的肺结核球位于中叶及下叶，其大小、位置分布与周围型肺癌的大小、位置分布差异无统计学意义，提示病灶位置及大小不是鉴别非钙化肺结核球与周围型肺癌的依据。中山大学附属第三医院CT报告将肺结核球误诊为周围型肺癌的原因之一，可能是因为本研究中肺结核球不在好发部位而将其考虑为周围型肺癌。

二、周围型肺癌与被误诊的肺结核球的形状比较

本研究中29.31%的肺结核球呈圆形，70.69%呈分叶状；21.58%的周围型肺癌呈圆形，72.86%呈分叶状。两者差异无统计学意义，提示难以从病灶形状来鉴别肺结核球与周围型肺癌。因此，若非综合考虑患者的病史、临床表现及病灶所有CT征象，CT报告容易将肺结核球误诊为周围型肺癌。

三、周围型肺癌与被误诊的肺结核球密度比较

相对于周围型肺癌，沙砾状钙化灶多见于误诊的肺结核球中(分别为27.59% 和5.13%，P<0.01)，而病灶密度均匀、强化方式、坏死及空洞等征象在两者中的频率差异均无统计学意义。在回顾性分析58例误诊的肺结核球的CT图片中，作者发现16例病灶内可见散在沙砾状钙化灶，但13例CT报告并未描述。虽然文献报道少量周围型肺癌内可见散在沙砾状钙化灶，但其发生率低于肺结核球[1-4]。不仔细观察病灶密度导致遗漏沙砾状钙化灶是将肺结核球误诊为周围型肺癌的另一个原因。值得注意的是，CT层厚及层间距会影响沙砾状钙化灶的显示， CT重建层厚及层距越小就可能显示越多沙砾状钙化灶[3-5]。因此，对于一些肺内结节，若有条件应尽量用薄层扫描或重建来观察结节内有无钙化灶。钙化灶对鉴别肺结核球与周围型肺癌具有重要意义，钙化所占比重越大，肺结核球可能性就越大。本研究结果提示病灶密度均匀、坏死和空洞等征象及病灶增强程度不能作为鉴别非典型肺结核球与周围型肺癌的依据。

四、周围型肺癌与被误诊的肺结核球病灶边缘比较

虽然本研究中病灶边缘光滑多见于误诊肺结核球(分别为15.52%和8.97%)，边缘毛糙多见于周围型肺癌(分别为91.03%和84.48%，P<0.01)，但仍有8.97%周围型肺癌边缘光滑及84.48%被误诊肺结核球边缘毛糙，但这些征象在这两种病变中重叠率较高。因此，依据病灶边缘的情况来判断病灶为肺结核球或周围型肺癌会出现误诊的可能。胸膜凹陷征多见于周围型肺癌(25.00%)，与文献报道一致。崔云等[5]通过对肺结节胸膜凹陷征诊断价值的Meta分析后认为，胸膜凹陷征不是周围型肺癌的特有征象。本研究中5例被误诊的肺结核球可见胸膜凹陷征，因此胸膜凹陷征并非周围型肺癌的特异性征象，不能以胸膜凹陷征作为肺癌的惟一诊断依据。

五、周围型肺癌与被误诊的肺结核球的卫星病灶比较

卫星病灶是诊断肺结核球的重要依据之一[5-7]。本研究中48.28%肺结核球周围可见卫星病灶，明显高于周围型肺癌的10.47%，与文献报道相似[2]。因此，在观察肺内结节时，不能只局限于病灶本身，还要观察有无卫星病灶。若发现卫星病灶，提示结节为肺结核球的可能性大于周围型肺癌。本研究中48.28%(28/58)的肺结核球的手术及CT均可见卫星病灶，但其中只有7份CT报告描述了卫星病灶。遗漏卫星病灶及对卫星病灶认识不足亦是本研究中肺结核球被误诊为肺癌的原因之一。

六、周围型肺癌与被误诊的肺结核球的肿大淋巴结比较

本研究中38.03%周围型肺癌及44.83%被误诊的肺结核球可见肿大淋巴结，差异无统计学意义(P>0.05)。中山大学附属第三医院CT报告将肺结核球伴有的淋巴结结核诊断为肺癌淋巴结转移，是导致误诊的原因之一。因此，应该知道肺结核球及周围型肺癌均可合并有淋巴结肿大[8-10]。

七、总结

综上所述，沙砾状钙化、病灶边缘光滑及卫星病灶多见于被误诊为肺癌的肺结核球，而病灶边缘毛糙及胸膜凹陷多见于周围型肺癌。

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[4] Li X, Zhang W, Wu X, et al. Mucoepidermoid carcinoma of the lung: common findings and unusual appearances on CT. Clin Imaging, 2012, 36(1):8-13.

[5] 崔云，马大庆，杨静，等.肺结节胸膜凹陷征诊断价值的Meta分析. 首都医科大学学报，2007，28(6):709-712.

[6] 周永生，苏锦权，许晓矛，等. 无钙化肺结核球CT动态增强扫描与病理对照研究. 南方医科大学学报，2009，29(4):760-762.

[7] 刘朝晖，陈颖峰，覃杰. 免疫损害与免疫正常患者浸润性肺结核CT表现的对比研究. 影像诊断与介入放射学，2011，20(5):334-337.

[8] 佘科霖，李小东，李振轩，等. 陈旧性肺结核对非小细胞肺癌患者CT临床N分期的影响. 中山大学学报医学科学版，2012，33(5): 673-677.

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(本文编辑：郭萌)

Analysis of CT findings between tuberculoma misdiagnosed as peripheral lung cancer and peripheral lung cancer

CHEN Liang*, ZHONG Qiu，LIU Wen，QIN Jie, LIANG Bo-tao, GAO Cui-nan, ZHOU Lin.

*Guangdong Center for Tuberculosis Control, Guangzhou 510630, China

ZHOU Lin, Email：gdtb_bg@163.vip.com

Objective To investigate CT findings of peripheral lung cancer and tuberculoma misdiagnosed as peripheral lung cancer. Methods From January 2010 to January 2014, 468 patients with confirmed peripheral lung cancer and 58 patients misdiagnosed as peripheral lung cancer were enrolled in the third affiliated hospital of SUN Yat-sen University. The shape, density, features of enhancement, margin, adjacent lymph nodes and satellite lesions were analyzed retrospectively. The statistical software package SPSS version 20.0 for Windows was used for the statistical analysis. Differences were considered to be statistically significant whenP<0.05. Results The mean diameter of tuberculoma (3.37±1.23 cm) was similar to that of peripheral lung cancer (3.52±1.37 cm) (t=1.32，P=0.32). Compared with peripheral lung cancer with gravel-like calcification, smooth edge and satellite lesions(5.13% (24/468), 8.97% (42/468), 10.47% (49/468), respectively) were more commonly found than those of tuberculoma (27.59% (16/58), 15.52% (9/58), 48.28% (28/58), respectively)(χ2=37.04，P<0.01；χ2=15.23，P<0.01；χ2=59.23，P<0.01). Rough edge and pleural indentation were more commonly seen in peripheral lung cancer (91.03%(426/468), 25.00%(117/468), respectively) than those of tuberculoma(84.48%(49/58),8.62%(5/58),respectively)(χ2=15.23，P<0.01；χ2=7.77，P<0.01). Conclusion Gravel-like calcification, smooth edge and satellite lesions are more commonly found in tuberculoma misdiagnosed as peripheral lung cancer, while rough edge and pleural indentation are more commonly seen in peripheral lung cancer.

Tuberculosis, pulmonary/diagnosis; Tuberculoma/diagnosis; Lung neoplasms； Tomography, X-ray computed； Diagnostic errors

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.012

“十二五”国家科技重大专项(2012ZX10004-903)

510630 广州，广东省结核病控制中心(陈亮、钟球、梁波涛、高翠南、周琳)；广州市胸科医院(刘文)；中山大学附属第三医院(覃杰)

周琳, Email：gdtb_bg@163.vip.com

2014-11-09)