冠心病合并糖尿病行冠脉搭桥术后并发症的观察及护理

陈朝红　李雪苹　陈艳丽　林爱玲

冠心病合并糖尿病行冠脉搭桥术后并发症的观察及护理

陈朝红李雪苹陈艳丽林爱玲

我国患冠心病（CHD）的患者大约有200万，而且呈逐年上升趋势。CHD治疗最有效的手段是冠状动脉旁路移植术（CABG），达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的［1］。糖尿病（DM）是CHD的高危因素之一，其能引起主动脉、冠状动脉、肾动脉等大动脉的粥样硬化性病变，延长手术创口愈合，增加术后创口感染几率。2011年1月至2013年1月本院收治冠心病合并糖尿病患者78例，均择期在体外循环下行CABG，现将术后并发症的观察及护理报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者78例，男47例，女31例；年龄46～78岁，平均年龄62.54岁。有冠心病史1～9年。心功能根据美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级［2］：Ⅱ级21例、Ⅲ级39例、Ⅳ级18例。选择性冠状动脉造影显示：单支血管病变12例、双支血管病变31例、＞3支血管病变35例。所有患者均合并2型糖尿病，病程1～12年，应用药物控制血糖52例、胰岛素控制血糖26例；其中合并高血压病29例，患者术前血糖及血压控制良好。

1.2治疗 本组患者均择期在全身麻醉体外循环（CPB）下行CABG，移植血管为胸廓内动脉29支、桡动脉11支，其余应用大隐静脉，搭桥根数1～4根；手术时间3.5～8.5h，平均5.6h。体外循环时间92～162min，平均101.1min；主动脉阻断时间53～122min，平均93min。术后气管插管＜24h拔除53例、24～48h拔除16例、＞48h拔除9例。72例术后当天胸管引流量282～974ml。术后当天测血糖7.9～23.6mml/L，当血糖＞11.0mmol/L时使用胰岛素24U+0.9%氯化钠注射液50ml持续静脉微泵注射控制血糖，定时监测血糖变化。

1.3结果 本组患者术后出血6例，其中4例经鱼精蛋白中和肝素后胸液量减少；2例经补充血容量、二次开胸探查止血治疗好转。术后下肢创口感染9例，其中7例经创口换药，遵医嘱应用抗生素后感染控制，另外2例下肢创口未愈，转烧伤科行清创植皮术后顺利出院。肺部感染5例，经抗生素治疗后控制良好。肺部损伤11例，通过治疗和护理患者顺利脱机。急性肾功能衰竭10例，予白蛋白针和呋塞米针替代治疗后好转。急性精神障碍13例，通过给予镇静、抗精神病药物治疗后恢复正常。术后随访1～2年，除2例患者出院后出现下肢创口感染，于出院后2～3周再次入院，其余患者均未再发生创口感染、心肌梗死等严重并发症。

2　并发症的观察和护理

2.1出血 由于患者术前多使用阿司匹林、波立维、低分子肝素钠针等抗凝药物、术中大量使用肝素液及未彻底的止血易引起术后出血。因此术后要严密观察和记录心包、纵隔和胸腔引流管的引流量、颜色、性状。胸腔手术后从胸腔引流管引流出血液量持续超过100ml/h，提示有内出血［3］；术后当天要挤压和记录引流管1次/15min，＞24h可30～60min挤压和记录引流管1次，及时发现术后出血和有效预防术后引流管堵塞、扭曲。早期过高的血压易引起血管吻合口出血、诱发或加重左心力衰竭。血压过低，可影响心、脑、肾等重要器官的灌流，因此术后将血压维持在100～120/60～90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。为确保血压在预控范围内和保持冠状动脉灌注，防止冠脉痉挛，术后遵医嘱予硝酸甘油针微泵维持。术后渗出较多，输入单采血小板和白蛋白针。

2.2肺部损伤 肺部损伤可能是多种损伤因素综合作用的结果。这些因素包括非体外循环（CPB）的因素：全麻、手术本身的创伤、胸膜裂开；CPB相关因素：血液成分与CPB管道非生理性的人工界面的接触、肝素及鱼精蛋白的使用、低温、心肺缺血-再灌注、肺通气停止［4］。体外循环下CABG术后肺部损伤主要表现为：肺不张、肺水肿、肺通气量降低、急性肺损伤。对于此类患者需适当延长机械通气时间，4～6h监测动脉血气分析，根据结果及时调解呼吸机各参数。遵医嘱常规应用糖皮质激素、乌司他丁以减轻体外循环引起的肺损伤；积极使用强效、广谱抗生素，预防和控制肺部感染。另外术前应积极禁烟，控制呼吸道炎症。对于肺水肿严重者，可应用强心利尿药，控制输液量、严密监测左房血流动力学变化。拔出气管插管后鼓励患者咳嗽咳痰，遵医嘱予雾化吸入3次/d，作好胸部物理治疗。

2.3感染 糖尿病患者在整个围术期均处于应激状态，其并发症发生率和病死率较无糖尿病患者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多［5］。术后感染成为冠心病合并糖尿病患者行CABG的严重并发症之一。因此如何控制和调节好围术期血糖成为治疗和护理的重点之一。患者入院后即遵医嘱测三餐前后指尖血糖，将空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/ L，餐后血糖控制在6.7～8.3 mmol/L。术后患者返回心脏监护室后立即抽取静脉血检测血糖。如血糖＞11.0mmol/L，使用胰岛素24U+0.9%氯化钠注射液50ml持续静脉微泵注射，用量一般在0～15ml/h，测指尖血糖1次/1～2h，根据测得的血糖值调节胰岛素微泵用量；拔除气管插管患者进食后，监测指尖血糖1次/4h。本组患者术后第五天血糖渐稳定，于术后2～6d停用胰岛素微泵注射，改为皮下注射胰岛素或口服降糖药，监测三餐前后血糖。术后常规监测肛温变化，注意观察痰液量、色、性状；严格无菌操作，患肢用5%聚维酮碘溶液消毒2次/d，为减轻患侧肢端水肿和促进静脉回流可用软枕抬高患肢20° ～30°，避免长时间站立和行走，禁忌翘腿或盘腿以免创口裂开。

2.4急性肾功能衰竭 体外循环下心脏手术中有众多因素可导致术后肾脏功能的损害，急性肾功能衰竭（ARF）是CPB心脏直视手术的严重并发症，预后极差。文献报道CPB后ARF发生率高达2%～5%，病死率为20%～60%［6］。因此，术前要尽早发现具有发生AFR倾向的患者，避免使用肾毒性药物，纠正肾功能不全。术后严密监测肾功能，注意观察尿量变化，定期监测血肌酐、尿素氮、尿比重的变化。遵医嘱使用血管活性药物和利尿剂。根据血压和尿量的变化调节血管活性药物，正确使用微泵，禁忌按压快进按钮，提倡“泵泵对换”，避免血压忽高忽低。对于因血容量不足而引起的尿量减少，应及时经静脉补充液体入量，遵医嘱予白蛋白针和呋塞米针替代治疗。

2.5神经系统损伤 患者动脉血管粥样硬化使CABG手术过程中脑血管微血栓形成危险性增加。CABG时低灌注时间延长可能导致患者缺血损伤危险上升，尤其是老年患者和并发糖尿病等疾病者［7］。临床表现为神经心理功能测试异常，认知功能缺陷，甚至昏迷、脑卒中，部分患者可出现短暂的肢体功能障碍。为保护中枢神经系统术前应合理饮食，控制血糖、血压水平正常，改善心肾功能。术后应严密观察患者意识、双侧瞳孔大小及对光反射情况；记录清醒时间；正确评定四肢肌力，及早发现神经系统并发症，尽最大可能采取积极治疗措施。

3　讨论

CABG是外科治疗冠心病的有效手段，其延长患者的生命，提高患者术后生活质量。由于CABG涉及体外循环、低温麻醉、脑保护等一系列问题，其术后并发症较其他手术突出，病死率高。术后患者易出现创口感染、手术切口愈合不佳、神经系统损害等各种并发症。但是通过术后严密的心脏监护，对高危因素进行分析和评估，采取积极有效的预防措施，及时发现和处理术后并发症，大多数并发症是可以及时控制和治疗的，从而有效提高手术成功率，延长患者寿命。

1吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2008.2283.

2葛均波，徐永健.内科学.北京：人民卫生出版社，2014.163.

3陈孝平，汪建平.外科学.北京：人民卫生出版社，2013.2104.

4董培青，杨璟，刘锋等.体外循环损伤与保护.北京：人民卫生出版社，2007.5.

5陈孝平，汪建平.外科学.北京：人民卫生出版社，2013：101.

6董培青，杨璟，刘锋等.体外循环损伤与保护.北京：人民卫生出版社，2007：6.

7钱洁，车琳，申远，等.冠状动脉旁路移植术与认知功能变化.上海精神医学，2010，22（1）：56.

325000 温州医科大学附属第一医院心胸外科