子宫内膜异位症的CT表现和诊断价值

施小白　章万强　杨清　吴匡微

子宫内膜异位症的CT表现和诊断价值

施小白章万强杨清吴匡微

目的 探讨子宫内膜异位症的CT表现及其诊断价值。方法 回顾性分析子宫内膜异位症16例患者的CT资料，观察其CT表现。结果 子宫内膜异位症的CT表现：卵巢巧克力囊肿8例，共13个囊肿，直径5～15cm，表现为类圆形或椭圆形囊性、囊实性病灶，多数囊肿密度不均匀，增强后囊壁轻中度强化。腹壁异位症4例，均位于下腹壁手术切口或附近软组织内，深达腹直肌，表现为软组织包块，呈均匀或不均匀强化。肺部异位症2例，平扫示肺叶小片状局限性渗出，边界较清，内见小结节影。直肠乙状结肠交界处、宫颈口异位症各1例，表现为直肠乙状结肠交界处肠壁明显增厚，呈肿块影，并与周围盆壁粘连，局部管腔缩窄和宫颈口部椭圆形囊性病灶，壁光滑，增强轻微强化。结论 子宫内膜异位症病变广泛，形态多样，CT在影像学诊断方面具有自身的优势，根据CT征象密切结合临床，对子宫内膜异位症的定性、定位诊断有较高应用价值。

子宫内膜异位 体层摄影术 X线计算机

子宫内膜异位症（内异症）是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的部位，能随体内性激素水平的变化而出现反复周期性出血并引起一系列临床症状。在生育年龄妇女中，该病发病率10%～15%［1］。腹腔镜探查结合病理检查被认为是诊断内异症的“金标准”。近年来有学者研究发现MRI在检查内异症上具有较高的准确性和特异性［2］。本文回顾性分析临床确诊的内异症患者16例的CT表现，探讨CT在内异症的应用价值。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2011年6月至2014年5月经临床证实并行CT检查的内异症患者16例。年龄23～48岁，平均35.6岁。16例中，有剖宫产史7例、引产术史1例、行子宫肌瘤摘除术2例、无手术史6例。临床表现：下腹部坠胀感、隐痛8例、排便痛1例、痛经伴月经不调4例、不孕2例、胸痛、经期咳嗽咯血1例、腹壁瘢痕瘙痒伴周期性加重1例、下腹壁扪及包块但无明显不适1例。16例患者检查肿瘤指标未见异常。

1.2方法 采用美国Philips Briliance 16排螺旋CT扫描，检查前30～60min分次口服1%～2%含碘溶液或饮水1000ml充盈胃肠道，并充盈膀胱。扫描范围自耻骨联合下缘至病变上界。层厚、层间距为5mm，肺部2mm重建。造影剂为350mg/ml碘海醇80～100ml，注射速率3.5ml/s。增强扫描延迟30s作动脉期扫描，85s作静脉期扫描。将所得数据传输至影像后处理工作站，利用多平面图像重组（MPR）等方法重建图像并由两位副主任医师进行分析诊断。

2　结果

2.1CT表现 卵巢巧克力囊肿：即卵巢内异症囊肿8例。单侧5例、双侧3例，共发现13个囊肿，直径5～15cm，平均8.2cm。囊肿呈单房9个，双房或三房4个，囊内CT值22～49HU，平均37HU。边界毛糙不平8个、部分不清2个、边缘完整3个；1例囊壁破裂合并出血。增强后囊肿壁轻到中度强化，其中3例病灶囊内分隔样强化。2例有盆腔积液。腹壁异位症：4例均有手术史。病灶位于下腹壁手术切口或附近软组织内，单发，最大横径2.3～5.4cm，边界较规整。3例为囊或囊实性病灶，1例实性病灶，CT值31～56HU，增强后轻至中度强化。肺部异位症：2例。左肺、右肺各1例。均因经期胸痛、咳嗽、偶咯血就诊，1例剖宫产史，胸部CT检查发现肺叶少许斑片状渗出，边界清晰，内见小结节影，拟诊肺部炎症。经抗炎治疗后复查CT肺部病变消失迅速。后数次出现相同部位类似病变，临床最终诊断肺部内异症。直肠乙状结肠交界处、宫颈口异位症：各1例。CT示盆腔深部直肠乙状结肠交界处肠壁明显增厚，局部膨大呈肿块，直径约10 cm，壁薄，肠壁充血水肿，与子宫前后壁、左侧附件及左盆腔侧壁、大网膜紧密粘连。宫颈口内异症示宫颈口扩张，见一类圆形囊性病灶，壁较光整。

2.2手术及临床病理 16例中，8例行“卵巢巧克力囊肿剔除术+子宫内膜异位灶电灼术”，术后病理结果：卵巢巧克力囊肿。4例行下腹壁肿块切除，术中见肿块不同程度侵犯皮下脂肪，腹直肌鞘及腹直肌，未侵及腹膜，肿块表面蓝紫色，剖开见2例为实性肿物，2例肿块囊腔内流出咖啡色粘稠液体。2例纤支镜检查，1例示：左肺下叶少许出血。痰涂片病理检查见中性粒细胞、巨噬细胞及分化良好鳞状上皮细胞。

3　讨论

3.1CT检查在诊断内异症中的作用 CT扫描对显示卵巢内膜异位囊肿有一定特征性，是有效可行的影像学检查方法［3］。多层螺旋CT具有较高的时间分辨率和空间分辨率，且可以通过图像后处理技术对感兴趣区任意轴面重建，可以很好地显示病变与周围组织的细微关系，因而对内膜异位囊肿的定位较有优势。本组1例异位囊肿最大径15cm，占据大部分盆腔，盆腹腔组织被推压移位，失去正常解剖位置，难以判断是否卵巢源性，最后通过MPR重建图像清晰显示病变与邻近组织器官的关系以及观测病变内的细微结构确定病灶来源。另外种植于脏器表面的病灶，如肺部内异症等，其主要表现为渗出，类似节段性肺炎，CT显示较高的诊断价值，而MR因对肺部细微结构显示效果不佳限制其应用。对于深部浸润型内异症，MR检查则有特异性，不但可诊断病灶，还可显示范围、深度，但其敏感性并不十分理想［4，5］。CT虽无高软组织分辨率，但也可通过CT值测量反映病变组织的成分特征，从而有助于定性诊断。尽管如此，与其他无创影像手段相比，MR仍是诊断深部浸润型内异症的首选辅助检查方法［6］，在扫描技术上，作者认为扫描时膀胱适度充盈，病灶显示的效果越清晰，因为异位于盆腔脏器的病变多为囊性或囊实性为主，尤其当病变异位于膀胱壁时更易于鉴别，但同时应避免过度充盈刺激膀胱肌肉收缩而产生伪影。

3.2内异症的CT表现及鉴别诊断 内异症通常分为卵巢型、腹膜型和盆腔深部浸润型，以卵巢型最常见。深部浸润型常累及肠道、输尿管、膀胱等重要器官。腹膜型表现为种植于腹膜表面的斑点或小囊状的表浅内异症病灶，CT检查有一定局限性，本组无此病例。盆腔子宫内膜异位囊肿通常CT表现为盆腔内的囊性肿块，单发或多发，大小不一，但直径通常＜15cm［7］。囊壁厚薄不一，但无明显壁结节，增强后呈轻中度强化而显示更清晰。囊肿周围常有纤维组织增生而与邻近结构分界不清，囊内可因出血常密度较高，一般CT值≥40HU，囊内较高密度可认为是盆腔内异症囊肿的一个影像特征。若出血反复，在大囊周围可形成不同数量、不同大小的小囊称之为“姊妹囊”，有学者认为这是判断盆腔卵巢内异症的形态学特征［3］。而当囊内CT值较高且密度不均，则诊断特异性更高。文献报道囊内局灶性高密度灶为子内异症囊肿较特异的征象，特异度达100%［8］，但出现比例偏低，本组无此征象。腹壁内异症是一种特殊类型的盆腔外子宫内膜异位症，其CT表现多为三种形式：囊肿型、混合型和实性型。囊肿型CT较特征性表现为囊壁偏厚、毛糙，囊内高密度或混杂密度，有时可见囊液局灶性高密度区。病理是异位内膜组织随月经周期变化反复出血，刺激周围纤维组织增生、包裹形成囊肿有关。而实性型CT表现缺乏特异性，平扫为软组织密度，边缘光整，有时有“纤维条索”状影伸向四周，增强呈轻中度强化。混合型则两者兼有特点。2例肺部内异症CT表现示两肺叶的斑片状渗出，内见小结节影。但结合病史发现病变与月经周期有明显关联，经期病灶渗出明显或增大，经期之间则病变消失。支气管镜检未发现异位内膜组织，原因可能为肺部内异症病变多累及远端的肺实质而非支气管黏膜，故支气管镜检查的阳性一般较少。当深部浸润型内异症时，CT可以清楚显示病变脏器的形态学改变及与周围组织结构的关系。内异症位于膀胱，CT表现为膀胱后壁局部增厚、边界模糊或膀胱子宫陷凹封闭；侵及输尿管可出现输尿管扩张和肾积水，CT重建图像能直观、清楚显示这一征象；累及肠道时，CT表现肠壁充血水肿且明显增厚，也可形成肿块，与子宫、盆壁粘连不清，但病变较少浸润到黏膜层。

鉴别诊断上，卵巢内异症囊肿需与卵巢其他囊性病变鉴别。浆液性卵巢囊腺瘤多常见囊壁斑点状钙化，是其特征之一；黏液性囊腺瘤常表现为多囊状改变，并有囊中囊现象，此为特征性表现［9］。单纯卵巢囊肿、卵巢系膜囊肿常为单囊，增强后囊壁无强化，易于鉴别。腹壁内异症需与纤维瘤、腹壁疝、腹壁转移瘤等鉴别。纤维瘤多发生于30～50岁，一般无周期性疼痛，在CT表现上两者较难鉴别，需结合临床相关检查；腹壁疝CT上可显示肠管影，腹壁包块与肠内容物相连；腹壁转移瘤多伴有原发灶或恶性肿瘤史，不难鉴别。而异位于肺部、肠道、膀胱、输尿管等少见部位的内异症，需CT表现结合临床表现，病史尤为重要。

1张俊吉，冷金花，戴毅，等.临床症状和妇科检查对术前诊断深部浸润型子宫内膜异位症的意义，中华妇产科杂志，2014，19：599～603.

2Chamie LP，Blasbalg R，Pereira RM，et al.Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US，MR imaging，and laparoscopy，Radio-Graphics，201l， 31：E77～100.

3俞琳玲，郑斐，邵温群.卵巢子宫内膜异位囊肿的CT表现.浙江大学学报 （医学版），2003，32（1）：75～76.

4Saccardi C，Cosmi E，Borghero A，et al.Comparison between transvaginal sonography，saline contrast sonovaginography and magnetic resoneace imaging in the diagnosis of posterior deep infiltrating endomet-riosis. Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（4）：464～469.

5Bazot M，Jarboul L，Ballester M，et al.The value of MRI in assessingParametrial involvement in endometriosis.Hum Reprod，2012，27（8）： 2352～2358.

6周琴琴，张信美，林俊.深部浸润型子宫内膜异位症诊治进展.国际妇产科 学杂志，2009，36：46～49.

7Paula FM，Sohaey R，Thomas PM，et al.Emdometriosisradiologicpathologic correlalioni.Radiogaphics，2001，21（1）：193～216.

8李雪丹，沈文静，李红.卵巢子宫内膜异位囊肿的CT诊断.中国临床医学 影像杂志，2004，15（8）：452～454.

9强金伟，周康荣，廖治河，等.卵巢囊腺瘤的CT诊断.实用放射学杂志，2004，20（3）：253～256.

325401 浙江省平阳县中医院放射科