经腹股沟韧带上入路腹膜前修补法治疗嵌顿性股疝

胡丹　严栋梁　郝清亚　陈靓　邵伟斌

经腹股沟韧带上入路腹膜前修补法治疗嵌顿性股疝

胡丹严栋梁郝清亚陈靓邵伟斌

目的 探讨应用经腹股沟韧带上入路行腹膜前修补法治疗嵌顿性股疝的疗效。方法 经腹股沟韧带上入路腹膜前无张力修补术治疗嵌顿性股疝22例。结果 手术时间55～70 min，平均60min；术后6 ～ 18h，平均9h能下床活动；住院时间4 ～ 9 d，平均6 d，无伤口感染，血肿、异物感等并发症；随访6个月至2年，2例失随访，无疝复发。结论 经腹股沟韧带上入路行腹膜前修补法治疗嵌顿性股疝采用全腹股沟修补的整体理念，安全可靠、并发症少、术后恢复快、复发率低，值得临床推广应用。

嵌顿性股疝 腹膜前疝修补术 改良Kugel补片

股疝是一种少见的腹外疝类型，据统计约占腹外疝的3%～5%［1］，多见于中年以上妇女，因股环处独特的解剖特点，股疝易发生嵌顿，约占腹外疝的60%［2］，手术是治疗嵌顿性股疝的唯一有效方法。以往认为嵌顿疝导致局部组织水肿，从而使局部组织感染的概率增加，因此不提倡行Ⅰ期无张力疝修补手术。作者自2011年6月至2014年6月，采用经腹股沟韧带上入路腹膜前修补治疗嵌顿性股疝22例，疗效满意。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组22例，男4例，女18例；年龄68～87岁，平均年龄（72±24）。左侧6例，右侧16例。9例合并慢性支气管炎、前列腺增生症、高血压、糖尿病、心脏病和其他内科疾病，其中3例有长期吸烟史。从腹股沟区出现疼痛性不可回纳肿块至手术时间5.5～22h，平均10.6h。17例合并有腹胀，恶心和呕吐等肠梗阻症状，但无腹膜炎体征。1例男性患者有对侧腹股沟疝手术史。

1.2方法 硬膜外麻醉3例、腰麻15例、局部麻醉4例。取腹股沟韧带上平行切口，比常规腹股沟切口稍偏内下，长4～5cm，分层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜层，暴露腹股沟管、腹股沟韧带。游离子宫圆韧带（男性为精索）后向内上方牵拉，暴露腹股沟管后壁，在腹壁下动脉内下侧切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，就可以发现疝囊。在腹股沟韧带下方卵圆窝处暴露股管结构，评估局部嵌顿水肿的程度，在腹膜前向上提出疝囊，同时在卵圆窝处向上辅助推挤，从而将疝囊完全游离至腹股沟管区；如果嵌顿严重，疝囊无法复位，则横行切开疝囊，必要时，切断腹股沟韧带下段部分帮助回纳，检查嵌顿肠管有无绞窄坏死，有无逆行性嵌顿，注意肠系膜血管搏动情况和肠道蠕动情况，术中见疝内容为小肠13例（均无坏死）、大网膜7例、乙状结肠肠脂垂2例。2例患者的大网膜与疝囊无明显粘连，反复挤压疝内容物后，回纳至腹腔。其余5例疝囊水肿明显或肠脂垂、大网膜坏死引起的疝囊颈嵌顿严重，无法还纳入腹腔。在股环前方中部偏内，切断部分腹股沟韧带，回纳疝内容物，将坏死的大网膜或肠脂垂及多余的疝囊壁切除；可吸收线连续缝合疝囊颈部切口，回纳疝囊，用手指或纱布游离腹膜前间隙。在腹膜前和腹横筋膜之间创建一个空间，用手指扪查内侧可触及耻骨联合，外侧是髂血管，上方是弓状下缘，下方是耻骨梳韧带和耻骨上支。使用成形记忆弹力环改良Kugel补片（巴德公司），10.2cm直径，采用单丝聚丙烯编织。植入前用0.5%聚维酮碘液反复冲洗创面，术者更换手套，将Kugel补片放在腹膜前上述间隙，确保补片平铺覆盖在整个耻骨肌孔上，确认补片3/5位于腹股沟韧带上方，2/5在腹股沟韧带以下覆盖在髂血管的表面。检查无皱折、无出血，缝合腹横筋膜切口并缝合固定补片。将上层补片裁剪后放置于圆韧带（精索）后方、腹横筋膜的前面，不缝合固定上层补片。股环不做修补。

2　结果

22例患者均手术成功。手术时间约55～70min，平均60min。手术成功率100%，术后尿潴留3例，无血肿形成、伤口感染，无术区异物感、麻木感，所有操作区域均未出现顽固性疼痛。术后疼痛较轻，均在术后的第1日下地活动。平均住院时间6d。20例随访6个月至2年，无一例复发，无补片感染和慢性疼痛等并发症发生，从事中、重度体力劳动无明显不适症状。

3　讨论

近年来，由于使用无张力疝修补技术，患者痛苦小，恢复快，复发率低，易操作的优点，使股疝的无张力修补术迅速普及。然而根据传统理论，在行嵌顿疝手术时，因为考虑到局部组织水肿，从而担心感染导致修补失败，嵌顿性疝曾被认为是无张力修补术的禁忌证。嵌顿性疝手术只回纳嵌顿的疝囊但不主张行补片修补，经典的手术是还纳疝内容物后行疝囊高位结扎，可行有张力的Bassini术式或McVay术式，如疝复发则Ⅱ期再进行无张力修补。有张力疝修补术后复发率1%～17%［3］，一旦复发则宣告修补失败，常需要进行第二次手术。据统计，有40%～60%股疝在就诊时已发生嵌顿。有文献［4］报道，难复性疝如无肠坏死或局部感染，可考虑应用补片行无张力疝修补术。黎洪浩等［5］认为嵌顿疝是无张力疝修补术的相对禁忌证，而不是绝对禁忌证，是否应用无张力疝修补术主要取决于疝内容物的坏死情况和伤口的保护。当疝内容物为大网膜坏死或肠坏死而未并发肠穿孔时，可以在处理完坏死大网膜和肠腔组织后充分保护伤口的前提下行Ⅰ期无张力修补术。最初应用的疝环充填式无张力修补术式简单，将自制伞状网片或成型网塞充填在股管间隙即可，该手术仅能修补股管缺损。虽然国内外也有许多关于应用疝环充填无张力疝修补治疗股疝取得较好疗效的报道［6］。乔峰等［7］认为充填股环的疝环充填式无张力疝修补手术可对股静脉产生压迫，限制其生理性扩张，将很难恢复股管区的正常解剖和生理功能，还存在形成深静脉血栓等并发症的可能。Orenstein［8］认为，网塞可引起异物巨细胞反应及肥大细胞活化，刺激成纤维细胞表型的改变成为肌纤维细胞并增加胶原蛋白的产生，使股静脉的受压状态不容易消除，术后有明显异物感且不易恢复。沈海滨等［9］认为，伞状填充物体积较大，术后填充物中间的空隙易形成血清肿，可能会更容易形成术后迟发性的深在补片感染。

通过现代局部解剖学的研究和对耻骨肌孔（MPO）概念理解的深化，认为各种类型的腹股沟疝均是从耻骨肌孔腹横筋膜的裂口、薄弱或缺损处突出形成。对耻骨肌孔（腹横筋膜）的完整修补才是腹股沟疝修补术的真正意义。因此，越来越多的学者开始推崇腹膜前修补术，认为每种类型腹股沟疝均应加强MPO修补腹横筋膜的缺损。而股疝最合理的修补方式也应该是修补股环上方横筋膜薄弱或缺损，阻止内脏从耻骨肌孔股环处的薄弱点突出，从上方封堵股管。

腹膜前修补术将足够大的补片从盆壁里完全覆盖耻骨肌孔，让补片和耻骨肌孔周围的骨性或肌肉筋膜结构形成较大范围的粘连和融合，与压力梯度的理论相符，从解剖学的角度也更为合理。Modified Kugel补片是基于这样的解剖应用认识而设计，弹性记忆环的设计会使补片保持自然舒展的状态，不易卷曲收缩，通过腹内压与组织静水压来固定补片，因此无需缝合固定补片，将具备自主扩展的补片贴衬于腹膜前间隙，整体封堵耻骨肌孔，达到理想的全腹股沟无张力修补。同时，聚丙烯网片具有良好的组织相容性，组织可以更好地长入融合，从而减少缝合固定，细菌不易被隐藏，局部空隙小，形成血清肿的机会少，抗感染能力强。

目前经腹股沟韧带下方卵圆窝入路处理股疝疝囊并分离腹膜前间隙的腹膜前修补手术方式，这种方法损伤轻微但因操作空间狭小，不是直视下分离，圆韧带可能不能确切的腹壁化，从而不易使补片平展，并进一步影响手术操作的效果。Babar等［10］也认为，经腹股沟韧带上入路的方法可以较容易地在直视下处理绞窄性疝，因此被认为是股疝手术的最佳入路。

作者认为采用经腹股沟韧带上入路腹膜前修补方法可避开卵圆窝水肿区，将坏死疝内容物提至腹腔内切除，切除前用纱布保护好腹膜前间隙，防止被污染，在卵圆窝前的皮下组织也充分保护，回纳肠管或大网膜后缝合关闭破损切开的疝环腹膜，确保腹膜前间隙不被污染，放置补片前再用0.5%聚维酮碘液反复冲洗。Kugel补片放置后再缝合关闭腹横筋膜裂口，股环旷置不予处理。这使卵圆窝皮下可能污染区和腹膜外补片无菌区分隔开。由于平面材料比立体材料具有更小的死腔，有减少死腔血清肿形成、避免污染，无需缝合固定等优点。这些优点可以最大限度的减少术后感染的机会。

1Reda RC. Recent advances in the repair of groin herniation.Curr prob Surg，2003，40（1）：13～79.

2Alimoglu O，Kaya B，Okan I，et al.Femoral hernia： a review of 83 cases. Hernia，2006，10（1）：70～73.

3Itani KM，Fitzgibbons R Jr，Awad SS，et al.Management of recurrent inguinal hernias.J Am Coll Surg，2009，209（5）：653～658.

4卢少毅，房林，石林禅，等.无张力修补术在嵌顿性腹股沟斜疝、股疝中的应用. 临床外科杂志，2005，13（2）：87～88.

5黎洪浩，王捷，陈双，等.疝环充填式无张力疝修补术在嵌顿绞窄性腹股沟疝中的应用.中华普通外科杂志，2003，18（9）：563.

6Hachisuka T. Femoral hernia repair.Surg Clin North Am，2003，83（5）：1189～1205.

7乔峰，康俊升，谷青.股疝无张力修补术对股静脉的影响.中华普通外科杂志，2011，26（4）：343～344.

8Orenstein SB，Saberski ER，Klueh U，et al. Effects of mast cell modulation on early host response to implanted synthetic meshes. Hernia， 2010，14（5）：511～516.

9沈海滨，王海明，蔡群，等.充填式无张力疝修补术后迟发性深部补片感染的诊治.中国中西医结合外科杂志，2010，8（16）：473～475.

10Babar M，Myers E，Matingal J，et al.The modified Nyhus-Condon femoral hernia repair.Hernia，2010，14（3）：271～275.

226001 江苏省南通市第一人民医院普外科