李东垣甘温除热本质探究

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李东垣甘温除热本质探究

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李东垣；李杲；甘温除热

李东垣为金元四大家之一，其作为补土派的代表人物，在《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》中力倡甘温除热、益气升阳，被后世医家治疗内伤病奉为圭臬。他遵循《黄帝内经》“劳者温之”、“损者益之”之旨，根据自己的临床实践创造性的提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，开创了具有独特的系统理论──内伤脾胃学说，为充实和发展中医学作出了卓越的贡献。“百病不已，宜从中治”，这一学说至今依然鲜活如初，临床效验是其不朽之因[1]。他所创制的甘温除热一法，用以治疗内伤热中证，本文就甘温除热法的理论渊源及其涵义进行剖析，以探求李东垣甘温除热之意，扩大该法在临床应用范围。

1 甘温除热之涵义当有广义与狭义之分

众所周知，补中益气汤是甘温除热的代表方，其用甘温补益之药，使脾胃之气升发，元气随之充旺，阴火下潜而热自退，肌表固密而腠理空。故治疗属于内伤之气虚发热者，确有奇效。甘温除热原本是治疗气虚发热的一个大法。从明清至今，这一法则也不仅仅是局限于补中益气汤为代表的温补脾胃的一类方剂，后世发展其法运用于治疗多种内伤发热。笔者认为，甘温除热之涵义当有广义和狭义之分。

狭义的甘温除热以脾胃为中心，治疗脾胃气虚，阴火上乘的气虚发热证。以李东垣《脾胃论》所列方剂为例，可包括补中益气汤所治疗的脾胃气虚发热，黄芪人参汤所治疗的脾胃虚弱兼湿热，调中益气汤所治疗的脾虚兼湿盛，清暑益气汤所治疗的暑伤元气、湿困脾胃以及升阳益胃汤所治疗的肺之脾胃虚等。

广义的甘温除热以五脏虚损为中心，可包括多种以温补为主的治疗内伤发热的方剂，如治疗血虚发热的当归补血汤、归脾汤；治疗阴虚发热的六味地黄汤、知柏地黄汤、大补阴丸、虎潜丸、一贯煎；治疗气血两虚发热的人参养荣汤、十全大补汤；治疗痨瘵发热的黄芪鳖甲汤等。即使是气虚发热，也不仅只是补中益气汤一方，使用黄芪建中汤、参苓白术散等均可。

2 甘温除热之机制应统一于脾胃气虚之下

李东垣认为，脾胃是元气之本，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所以由生”。饮食劳倦，精神刺激，可损伤脾胃和元气，脾胃气弱，不能运化水谷，饮食不化精微，反生湿浊，湿浊留于下焦，郁而成热，便成阴火，阴火乃“元气之贼”，“火与元气不两立，一胜则一负”，在治疗上确立了以“辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”的原则。若脾胃气虚居于矛盾的主要方面时，则以甘温之药温补脾胃之气，脾胃阳气一升，阴火就能得到潜降，亦有兼用苦降之法，也仅仅是配合和权宜之计。但如果是阴火炽盛属于矛盾的主要地位时，若不泻火或散火，则反而损伤元气。因此其对内伤热中证的治疗约有两大法：一是甘温除热，一是升阳散火。

李东垣之甘温除热法，不是见热退热，他认为脾胃气虚是内伤热中证的根本，而元气与阴火又是相反相成的两个方面，通过纠正气虚发热的一系列病理变化而达到退热，是建立在“治病求本”的原则上的。故所谓气虚发热，不是一个简单的由气虚直接导致发热的直线关系，而是在气虚这个始动因的作用下，存在着有虚有实多层次、复杂的病理环节，然后才可能导致发热或热象的临床表现发生[2]。

3 甘温除热之“热”从何而来？

甘温除热之“热”从何而来，是争议的中心问题之一，对此众说不一。目前大致有以下八种提法[3]：①中焦虚寒，虚阳外越；②阳损及阴，阴虚发热；③脾胃气虚，血虚发热；④升降失常，心火炽盛，火乘土位；⑤内伤外感，互相结合；⑥脾胃气虚，湿浊闭塞，阴火上冲；⑦荣气不足，心火不济；⑧元气既虚，心肝火旺。虽然发生机制各不相同，但总离不开脾气虚弱这一关键因素，这也是甘温除热的最本质问题。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃居于中焦，主受纳运化水谷，化生精微，为后天之本，气血生化之源，脾升胃降，是精气升降的枢纽。脾胃之气虚弱，即产生生化失调，升降失常，气火失调，阴阳失去平衡，百病由生。各家所述，均从不同的方面反映出脾胃气虚引起的人体病理变化。总之，李东垣的甘温除热是以脾胃为中心，脾胃虚弱是本，涉及到其他脏腑是标，这也是中医整体观念的又一次体现。

4 “阴火”为何？

“阴火”为何？李东垣对阴火常与胃气热、湿浊郁热、内热、心火、相火交织在一起论述，根据上述分析，笔者认为：第一，阴火具有特定的含义，它是指脾胃气虚，元气虚衰而引起的全身性的虚热症候群。由于它能引起生化不足、水湿不运、升降失常、气火失调等病理变化。再加个体差异、环境、季节等的不同，从而能够产生五脏六腑、气血阴阳的各种不同改变。但总的一点脾胃虚弱是本，涉及的其他脏腑是标。第二，阴火也可由外邪诱发，是内伤与外感的共同结果，但脾胃气虚是本，外邪是标，与外感病截然不同。

然李东垣并非独用甘温除热之法，而全盘否定滋阴甘寒之剂，反之却提出“阴火”病证的治疗需在甘温益气的同时，兼用甘寒泻火之剂，以治其标，同时兼用风药而助升阳气，所谓“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”[4]。明确了阴火与内伤发热的关系，理解了产生阴火的病机，进而可以解析补中益气汤甘温除大热的机制。从阴火入手可推导补中益气汤总体制方思路如下：除内伤发热先需除阴火，除阴火需绝阴火之源、断阴火之路，绝阴火之源需补脾胃元气并使其复归中焦土位，断阴火上蹿之路需实周身脏腑经络之元气。其具体治法就是补脾胃、升清阳、复元气、泻阴火。

5 小结

甘温除热理论为后世的内伤发热治疗提供了广阔的思路，在此基础之上推衍出补脾胃清湿热法、益中气祛余热法、健脾清肝治疗脾虚肝郁之热证法等，使发热的病机理论更趋完善与实用[5]。其临床应用范围已扩大到内外妇儿各科，如治疗肺结核、虚人外感，传染病后低热、慢性病合并感染、原因不明性低热、功能性发热、失血后发热、产后发热和月经过多引起的发热等。挖掘和探讨甘温除热的机制，如能再结合现代科学技术对甘温药物的作用加以研究，对促进内科、传染病及临床各科采取多途径的治疗大有裨益。

［1］孙海燕.东垣脾胃学说研究法门析要［J］.浙江中医药大学学报，2011，35（5）：810-812.

［2］徐晓明.关于“气虚发热”的反思［J］.中医杂志，2011，52（4）：358-359.

［3］赵崇智，周仙仕.甘温除大热机制及阴火本质探讨［J］.杏林中医药，2013，33（1）：5-7.

［4］王丽.脾胃气虚而生“阴火”［J］.浙江中医药大学学报，2011，35（6）：828-829.

［5］陈新，陈涤平，李文林.甘温除热法源流与实质探讨［J］.安徽中医药大学学报，2014，33（4）：3-5.

（收稿：2015-01-09 修回：2015-02-02）

1浙江省中医药研究院文献信息研究所（杭州 310007）；2浙江中医药大学基础医学院（杭州 310053）；3内蒙古呼和浩特市赛罕区医院中医科（呼和浩特 010010）

庄爱文，Tel：0571-88849075，E-mail：zhuangaiwen1@163.com