王邦才应用通降立法治疗胃病经验

刘春叶潘东梅

王邦才应用通降立法治疗胃病经验

刘春叶1潘东梅2

胃病；通降立法；王邦才；临床经验

王邦才是浙江省宁波市中医院主任中医师，教授，硕士生导师，全国第二批优秀中医临床人才，宁波市名中医。王老师多年来致力于中医临床，熟读经典，博采众长，善用古方，屡起沉疴。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其应用通降立法治疗胃病的经验介诸于下。

“胃主通降”是对胃的生理功能的概括。《说文》曰：“通，达也”，即到达，通畅之义，即到也，达也。降，“下也”[1]，即下降，落下。胃主通降，是指胃具有将经胃腐熟的食糜向小肠推送下达的作用，亦称胃主降浊。饮食入口，经过胃的腐熟，通过胃气的作用，将食糜下传小肠，小肠泌别清浊，清者吸收，经脾的转输、肺的宣降，布散至全身；浊者下注大肠而后排出体外。《素问·五脏别论》云：“水谷入口，则肠实而胃虚；食下，则胃实而肠虚”[2]。《医学入门》载：“凡胃中腐熟水谷，其滓秽自胃下口传入小肠上口。自小肠泌别清浊，水入于膀胱上口，滓秽入于大肠上口”[3]。《类证治裁》[4]亦云：“胃气以下降为顺，脾气以健运为能”。都阐明了胃降则和的观点。胃为水谷之海，以通为用，以降为顺。叶天士云：“脾宜升则健，胃宜降则和”[5]，胃和的关键在于胃阴的润泽，胃气的通降。降则纳食正常，生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞成病，反升为逆。故通降是胃生理特点的集中体现，滞而不通是胃病理特征的高度概括。王老师临床治疗胃病多以“通降”立论。但“通降”之法，王老师认为非通腑泄浊一途，当辨寒热虚实不同而分治之。如气滞中脘，胃失和降者，予理气通降；肝失疏泄，横侮胃土者，当泄肝通胃法；湿热蕴结，食积阻滞者，宜降胃导滞法；寒热错杂，胃脘痞、满、呕、泄并见者，则用辛开苦降法；而对胃阴不足，胃失濡润者，宜甘寒通降和胃法；胃气不足，中阳不振，消磨无力者，尊叶天士之意，用通补阳明法[6]。

1 养阴通降和胃法

胃为水谷之海，喜润恶燥，主通降，降则和。华岫云提出“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。可见胃为阳土，性燥喜柔，只有津液充足，胃体柔和才能恪守纳谷之职。一旦津液受耗，胃阴亏虚，燥土不司其任，症见胃脘隐痛，或有灼热，嘈杂不适，口渴喜饮，大便干结，五心烦热，舌红苔少，脉细数。对此王老师认为需用叶氏养胃育阴之法。叶天士认为：“……九窍不和，都胃病也，此刚补不安，阳土不耐辛热矣”。从而提出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”的主张。“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，宜养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。柔养津液、复育胃阴，其用药则莫若甘寒，以甘入胃，胃喜凉润。甘寒凉润之品，既可“除肠胃激烈之燥，济身中津液之枯”，又可使胃气下行，顺其通降之性，此可谓寓通降于柔润之中。王老师自拟石斛养胃汤，方中石斛味甘淡，性凉，养胃阴，育津液，滋而不腻；配北沙参、麦冬增甘润养阴之力；竹茹可清肺胃之热，和胃止呕；瓜蒌皮性柔理气养阴；合酸甘之白芍缓急止痛；炒麦芽顾护胃气；炙甘草甘润养阴，调和诸药；全方用药以甘寒养阴为主，佐以理气和胃，缓急止痛，对胃阴不足之胃痛疗效显著。

例1：林某，女，65岁。2013年12月3日初诊。患者近3年来胃脘隐痛、灼热反复发作，纳谷不香，口干而燥，大便偏干。1个月前胃镜检查示：糜烂性胃炎；病理切片提示：（胃窦）中重度浅表性胃炎，局灶慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。西药予抑酸保护胃黏膜药治疗3周，上述症状未明显改善。刻诊见：疲倦乏力，面色少华，形体消瘦，胃院隐痛灼热，口干而燥，大便干结，2～4天1行，舌红苔少，脉细数。西医诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂。中医诊断：胃痛——胃阴不足，通降失司。治宜养阴通降、和胃止痛。予石斛养胃汤加味：石斛12g，北沙参20g，麦冬、瓜萎皮仁各15g，苏梗10g，竹茹、炒白芍各20g，炒谷、麦芽各15g，六曲10g，炙甘草3g，玫瑰花6g，麻仁15g，7剂。服药1周后胃脘隐痛缓解，灼热感明显减轻，胃纳稍增，大便正常，疲乏仍存，舌淡红苔少，脉细数。效不更方，原方去苏梗，加太子参20g，佛手10g，7剂。服药后胃痛症状已止，无灼热感，口干好转，纳便尚调。舌淡红苔薄，脉细。继予上方加减服用1个月余，诸症均平。

按：该例患者年事已高，形体消瘦，体质薄弱，反复胃痛，日久不愈，耗伤胃阴，阴虚不荣，胃失濡养，故见胃院隐痛；日久耗伤津液，津液亏虚无以上承濡养，而见口干舌燥；趋下不足，而见大便干结。综合脉症，乃系胃阴亏虚之证，故治宜养阴益胃、和中止痛，方选王老师石斛养胃汤加味。全方用药以甘寒养阴通降和胃为主，佐以理气和胃、缓急止痛，诸药相合，使胃阴津液生，胃得濡养，通降之功得复而痛止。

2 通补胃阳法

胃分阴阳[7]。王老师治疗胃腑疾病除甘寒复育胃阴外，对胃气、胃阳亏虚而用通补也精到纯熟。饮食入胃，经胃阳的腐熟作用而形成的食糜，胃气的推动，下传小肠作进一步分清泌浊，消化吸收。素体阳虚，或过食生冷，或胃部受寒，以及过服苦寒药物损伤胃阳，以致中寒内生,胃纳运功能失常。临床以胃脘部隐痛，每遇寒冷而发，喜温喜按，饮食减少且喜进热食，口淡不渴，舌淡苔白滑，脉沉迟无力为主症，伴有神疲乏力，肢冷喜暖，腹胀便溏，甚或完谷不化，呕吐清涎等症。“阳腑之阳，非通不阖，胃中阳伤，法当温阳”，王老师常师法叶天士，用“通补胃阳”之法，用人参、益智仁、半夏、茯苓、姜汁等；胃阳大伤者，少少酌加附子，或与粳米同煎，以阳土不耐辛热也。也常用自拟复方治中汤（党参、炒白术、干姜、炙甘草、半夏、陈皮、薏苡仁、玫瑰花、谷麦芽、鸡内金）。

例2：叶某，男，35岁，职员。2013年11月22日初诊。胃脘隐痛近3个月。患者夏季喜饮冰啤酒及饮料，近3个月来常感胃脘隐痛，喜温喜按，伴纳谷不香，脘腹作胀，大便溏薄。两周前胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，Hp（+）；病理切片提示：（胃窦）中度浅表性胃炎，局灶慢性萎缩性胃炎。西药予抑酸保护胃黏膜药及抗Hp治疗两周，上述症状未明显改善。刻见：胃脘冷痛，怕冷喜热，纳谷不香，口淡乏味，大便溏，含未消化食物，神疲乏力，舌淡红苔白，脉沉迟无力。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。中医诊断：胃痛，证属胃阳不足。治宜通补胃阳。予复方治中汤加减：党参、炒白术各15g，干姜6g，炒甘草5g，生米仁20g，玫瑰花6g，谷麦芽、内金各15g，陈皮10g，炒扁豆20g，7剂。服药1周后，胃冷痛腹胀减轻，大便软散，纳谷好转，舌淡红苔薄白，脉沉细。效不更方，上方加山药20g，续服7剂。

按：胃阳不足，腐熟功能减弱,故饮食减少；胃阳不足，胃腑失于温养，遇寒则胃络收引，故胃脘隐痛；寒凝于胃，胃阳无力温化，故喜温喜按以助胃阳；阳虚则阴寒内生，故口淡不渴；腐熟无权，气血化源不足，故神疲乏力；胃阳无力温煦肢体，故肢冷喜暖，胃病及脾，脾失运化，可见腹胀，大便溏薄。舌淡苔白滑，脉沉迟无力为胃阳不足，中焦虚寒之证。复方治中汤由理中汤加味而成，理中汤是温补胃阳、益气健脾代表之剂；配米仁、炒扁豆健脾燥湿；玫瑰花、陈皮理气和胃、醒脾助运；加半夏之辛以通阳和胃降逆。叶天士有“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”之论；伍内金、谷麦芽消食和胃。全方合用温阳和胃，健脾益气，理气止痛，用治胃阳不足，脾胃虚寒之胃痛疗效显著。

3 通腑降逆法

六腑宜通，通则传化顺畅，而无壅塞之虞。若六腑传化失职，水谷停滞不化，中结则为满、胀；糟粕不出，则便结不通；上逆则为呕、吐、嗳气。六腑“实而不满”的运动特点决定其“以通为用”的治疗特点，运用通腑法能顺应其传化功能，有消胀痛、除痞满，祛滞止呕和胃的作用。

例3：丁某，女，77岁，退休工人。2013年3月10日初诊。患者呕吐半月余，日呕吐十余次，非喷射状，得食即吐，伴有脘腹胀满疼痛，曾在多家医院就诊，均以降逆止呕医治，而未见明显好转。于今日来老师处就诊，刻见：呕吐频作，食入即吐，多日只进少量汤水，1周大便未解，烦燥不安，夜寐难寝，脘腹疼痛，按之痛加，面红目赤，舌红苔黄厚腻，脉滑实。中医诊断：呕吐。系腑气不通，阳明结热，胃气上逆所致。治宜泻下通腑，通降和胃。取仲景大黄甘草汤加味：生大黄10g（后下），生甘草3g，苏梗10g，黄芩10g，竹茹20g，3剂，水煎服，1天1剂。

复诊：3月13日，患者述服药第1汁即有一股气往下行，当日解大便2次，呕吐缓解，腹痛减轻。现呕吐止，可正常饮食，无腹痛，口干而燥，大便稍干，舌红苔薄黄，脉滑。治宜养阴清热和胃以善其后：石斛12g，北沙参20g，瓜蒌皮15g，生甘草3g，苏梗、黄芩各10g，竹茹20g，7剂，水煎服，每天1剂。

按：中医治疗呕吐多用和胃降逆之法，而该例患者伊始从降逆止呕这一方向治疗却无效，观其脉症乃胃中积热，腑气不通所致，因此治病求本，当以通腑泄热法。仲景有“食入即吐，大黄甘草汤主之”之论，方用大黄苦寒降泄，泻下攻积；配黄芩、竹茹清热和胃降逆止呕；苏梗理气和胃；甘草和中，药虽五味，但方证相应，可谓一剂知，二剂已。尔后予养阴清热和胃之剂调治而安。

［1］许慎，徐铉.说文解字［M］.北京：中华书局，2013：33-78.

［2］王冰.黄帝内经［M］.北京：中医古籍出版社，2003：56.

［3］李梴，何永.医学入门［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：31-57.

［4］林珮琴.类证治裁［M］.北京：人民卫生出版社，2005：23-62.

［5］叶天士.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2006：16-47.

［6］王邦才.经典心悟与临证发微［M］.北京：中国中医药出版社，2014：2-246.

［7］王邦才.论叶天士对脾胃学说的发挥与创新［J］.浙江中医杂志，2014，49（3）：157.

（收稿：2014-08-20 修回：2014-09-25）

1浙江省宁波市北仑区小港医院中医科（宁波 315801）；

2浙江中医药大学（杭州 310005）

刘春叶，Tel：13912807322；E-mail：wurzh@139.com