崔金涛从痰瘀论治肺源性心脏病经验总结

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.05.023

·专家经验·

崔金涛从痰瘀论治肺源性心脏病经验总结

贺劲

湖北中医药大学，武汉430065

崔金涛教授系国家中医药管理局第五批全国老中医药专家学术经验继承人导师，博士研究生导师，临床行医多年，积累了丰富的临床学识和经验。笔者有幸跟师临证多年，总结崔师关于中医药诊治肺源性心脏病(简称肺心病)的经验，以期能继承崔师的学术思想，理顺关于肺心病的临床辨证思路及提高诊疗水平。

1病因病机

肺心病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。大多是由慢性支气管炎发展为慢性阻塞性肺疾病，之后逐步发展为肺心病。因为引起肺心病的病因很多，变化多端，很多学者认为肺心病临床上存在实证、虚证及虚实夹杂之证。一般认为其发病时间长，病情迁延，老年人多见，故而其发病虚证更为多见。但崔师却认为，在重视虚证的同时，仍应该重视“痰瘀”。随着生活水平的提高，人们的膳食结构发生了改变，特别是高动物脂肪和高热量食物进食量增多，加之生活起居的好逸懒动，以及气候环境的恶化，使肺心病痰浊证的比例日渐增加。崔师认为痰证贯穿肺心病的始终。痰证又可分为寒痰证、热痰证、湿痰证。从病位而言，可有痰邪壅肺、痰蒙清窍。现代研究[1]已经证实，肺心病是由于长期慢性缺氧，导致肺动脉高压，同时促进肾小球旁器释放促红细胞生成素增加，红细胞继发增多，血液黏滞性增高。因严重感染，缺氧加重，同时存在中毒及免疫复合物沉积，从而激活凝血反应链，纤维蛋白及免疫球蛋白也应激增高，致血液黏滞性及凝固性增加，而处于高凝状态，并可出现肺小动脉和毛细血管内弥散小血栓形成。因此，崔师认为血瘀贯穿肺心病的全过程。

2治疗原则及用药特点

论治痰浊证，崔师遵循古方，但不拘泥。对寒痰证，遵照仲景“病痰饮者，当以温药和之”的原则，选用小青龙汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤等治疗[2-3]。对热痰证，用清热化痰法治疗，有用清开灵注射液者[4]，也有用清气化痰丸、礞石滚痰丸、黄连温胆汤、千金苇茎汤者[5]。对痰热证合并腑实证者，有选用宣白承气汤治疗者[5]。对湿痰证，用燥湿化痰之法，常用方剂有二陈汤。对痰迷清窍，出现意识障碍者，治以化痰开窍，多用导痰汤和苏合香丸。对肝风内动，出现抽搐、癫痫样发作、烦躁不安者，宜平肝熄风、豁痰开窍，用至宝丹合羚羊钩藤汤[6]，也有用清开灵注射液者。

论治血瘀证，崔师密切关注现代医学研究成果。现代研究发现：①如川芎、当归、赤芍、丹参、莱菔子、前胡、黄芪及中药提取物，如汉防己甲素、粉防己甲素、青心酮、知母宁等，以及一批中药有效复方，如参麦注射液、三子养亲汤、清宁口服液、肺心灵、肺压宁等是降低肺动脉高压的有效药。②如川芎嗪、当归、清宁口服液、黄芪、青心酮等对肺循环有选择性；青心酮、黄芪、川芎嗪、清宁口服液对心脏有正性作用。③如前胡、黄芪影响肺腺泡内血管构形的改变。④如当归可能通过兴奋β-受体而发挥对低氧性肺动脉高压的作用；丹参能抑制缺氧肺动脉内皮细胞分泌内皮素(ET-1)促进NO的合成释放，从而减轻缺氧性肺血管收缩；知母宁对ET-1受体和PAF受体有阻抑作用从而降低了肺动脉压；川芎嗪具有Ca2+拮抗样作用[7]，降低肺动脉高压。⑤如川芎、丹参、毛冬青、麝香、蟾酥、人参茎叶皂甙等对血液流变学有较好的调节作用。

崔师结合上述古方及现代医学研究成果，在临床施治中，总的治疗原则是化痰祛瘀，兼顾虚实。临床上常使用温胆汤合血府逐瘀汤加减，温胆汤中半夏降逆和胃，燥湿化痰为君；竹茹清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下为臣；陈皮理气燥湿；茯苓健脾渗湿为佐；姜、枣、甘草益脾和胃；桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀；牛膝引瘀血下行；桔梗开宣肺气，载药上行；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行；生地黄凉血清热，配当归又能养血润燥，使瘀祛而不伤阴血，加麻黄、葶苈子、苏子、莱菔子降气行痰、止咳平喘。在此方基础上随证加减，阴虚证加用当归、麻仁、桃仁、黄芩、大黄等，以养阴利痰，润肠通气；阳虚证加用附片、红参、干姜、白术、瓜蒌壳、车前子、丹参、当归、甘草以温阳益气；气虚证加用山茱萸、山药、毛冬青、全瓜蒌、牡丹皮、泽泻、五味子等补益肺肾。

3典型病例

患者，男，72岁，2014年10月18日初诊。患者反复发作咳嗽、胸闷、气短15年，再发加重1周。平素吸烟，1包/d，喜食肥甘厚腻，多次住院治疗，诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺疾病、肺心病、心功能Ⅱ级。1周前因贪凉，自觉上述症状加重，在家自行口服消炎药(头孢丙烯分散片，蛇胆川贝枇杷液)，自诉咳嗽有所改善，但痰多，色黄，胸闷，间有心前区针刺样疼痛，面色晦暗，胃部胀满，口苦，有恶心感，气短，夜间可以平卧入睡，但步行2层楼气短明显，小便色黄，大便干，两日一行，夜寐欠安，舌红，边尖可见瘀点，苔黄偏厚，脉濡涩。西医诊断：慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺疾病、肺心病、心功能Ⅱ～Ⅲ级。中医诊断：咳嗽、胸痹心痛(痰瘀阻络型)。治以化痰祛瘀，行气止咳。拟温胆汤合血府逐瘀汤加减。组方为半夏10 g，竹茹12 g，枳实12 g，陈皮15 g，茯苓各15 g，桃仁15 g，红花15 g，川芎10 g，当归12 g，牛膝8 g，桔梗10 g，苏子10 g，白芥子10 g，莱菔子10 g，甘草10 g，毛冬青10 g。水煎取汁400 ml，每日1剂，分2次，饭后温服。2014年11月2日复诊，患者诉痰较前明显减少，色白，易咳出，胸闷较前明显好转，胸痛未作，仍觉口苦、口干，夜寐欠安，故上方减三子养亲汤之苏子、白芥子、莱菔子，加用麻仁10 g，黄芩6 g，夜交藤15 g。续服1周。2014年11月10日再次复诊，患者咳嗽、咳痰、胸闷症状基本消失，有乏力感，上方桃仁、红花减量至各10 g，减黄芩，加黄芪10 g，党参10 g，山药10 g。续服3周。复诊时，患者病情稳定。

按语：该患者属痰瘀阻络型，患者长期生活习惯不良，吸烟，加之喜食肥甘厚腻，炼液成痰，进而致脉络瘀滞，气机不畅，使肺气不得宣散，故而发为咳嗽、咳痰，痰浊郁久化热，色变黄，脉络瘀阻不畅，故发为胸闷、胸前区疼痛，脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾胃运化受阻，故胃部胀满，气机升降失司，胆亦受累，故口苦，心胆不宁加之痰热内扰，则夜寐欠安。痰热见苔黄偏厚，脉濡，血脉瘀阻则见舌红，边尖可见瘀点，脉涩。崔师治疗上以化痰祛瘀为其大法，以温胆汤合血府逐瘀汤加减。该患者服用7剂后症状即出现改善，但患者症状得以控制后，还应考虑其年龄大，加之久病，在守原方的基础上加用补气之品。

参考文献

[1]王铁生，段生福，汤秦秦.慢性阻塞性肺病患者的血液流变学改变[J].中华结核和呼吸杂志，1989，12(4)：228-229.

[2]黄文曼，董立华，张景明，等.肺心病急发期的中医辨证治疗[J].长春中医学院学报，1995，11(2)：12.

[3]郭伟勇，朱宗昌，宋爱英，等.三子养亲汤对家兔急性缺氧性肺动脉高压的降压作用研究[J].中成药，1993，15(7)：45.

[4]李世杰，张云玲.清开灵注射液、复方丹参注射液联合静点治疗肺心病56例[J].内蒙古中医药，1995，(2)：5-6.

[5]刘元.辨证治疗肺心病心力衰竭的经验[J].江西中医药，1994，25(5)：23-24.

[6]段利民.提高中医药治疗肺源性心脏病的疗效管见[J].河北中医，1994，16(1)：3.

[7]彭伟，段生福.川芎嗪治疗失代偿期肺心病的临床观察[J].中西医结合杂志，1987，7(1)：26-29，5.

收稿日期：(2015-08-31)