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史锁芳治疗上气道咳嗽综合征经验

2015-01-22曹治山史锁芳

浙江中西医结合杂志 2015年3期
关键词:僵蚕通窍宣肺

曹治山史锁芳

·名老中医经验·

史锁芳治疗上气道咳嗽综合征经验

曹治山1史锁芳2

上气道咳嗽综合征;中医药疗法;史锁芳

史锁芳教授为南京中医药大学博士生导师、中医内科教研室肺病学教研组组长,师从国医大师周仲瑛教授和金陵医派传人李石青老中医,对上气道咳嗽综合征的诊治有自己独到的见解和临床经验,现介绍如下,以飨同道。

1 病机认识独到——风痰留伏 咽喉不利 肺气上逆

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)是慢性咳嗽五大病种之一,其发病机制复杂,累及鼻窍咽喉,病情多变,其表现除有咳嗽、咯痰症状外,既有鼻部症候如鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等,又有咽痒不适,咽喉部滴漏感,口咽黏液附着,频繁清喉等咽喉部症状。属中医“久咳”、“久嗽”范畴。

史老师概括该病病机[1-5]为风痰留伏,咽喉不利,肺气上逆。肺气上逆是咳嗽的基本病机,而该病有其特殊之处。风痰留伏于鼻窍是该病的第一大特点。西医也认识到鼻炎、鼻窦炎与该病关系密切。《医门汇补·咳嗽》:“肺居至高,主持诸气,体之至清至轻者也。外因六淫,内因七情,肺经受伤,咳嗽之病从兹作矣”。该病咳嗽,鼻后滴漏感,乃风痰所致,风痰恋肺,肺失清宣,因而作咳。在治疗上中西医不谋而合,针对基础疾病鼻炎、鼻窦炎治疗有效。中医从风痰论治亦可取效,且临证对痰邪的辨证十分详尽,风痰作祟,痰涎偏清稀者,提示素体偏寒,阴偏盛,往往需要配伍通阳驱寒药物;痰涎黏稠色黄者提示素体偏热,阳偏盛,往往需要配伍清热泄浊的药物;痰涎时稠时稀,病程较久者,则提示病机趋于复杂,寒热虚实盘根错节,需要阴阳互调。

咽喉不利是该病的第二大特点。西医对该病概念的修改,从鼻后滴漏综合征更改为上气道咳嗽综合征可以看出,该病的发病不仅局限鼻部病变,也涉咽喉等上气道的炎症。其典型证候咽喉部滴漏感,口咽黏液附着,频繁清喉,多隶属中医“喉痹”范畴。《素问·阴阳别论》曰:“一阴一阳结,谓之喉痹”。风、热、痰、瘀是其发病且迁延不愈的最常见因素。起病初期者,多症见咽喉黏液附着,不适感,多从风痰燥化、风燥扰咽(喉)论治;慢性迁延者,咽喉异物感明显,咽喉阻塞感,舌质紫暗,则多从痰、瘀论治;病久,咽喉干痛明显,咳嗽影响睡眠,咳则心神不宁等,则多从阴伤论治。

2 治疗主张鲜明——疏风宣肺 通窍利咽 化痰散结

纵观该病的临床报道[6],治疗或从鼻窍或是咽喉,一般均能取得一定的疗效。史老师认为,该病辨证首先需把握发病部位,或以鼻窍为主,或以咽喉,或两者兼顾。基于该病的病机特点,史老师提出疏风宣肺、通窍利咽、化痰散结的治疗主张[3-5]。首先,疏风宣肺、通窍利咽能够抓住主要的病位。鼻、咽窍等属于人体的上部,经云“伤于风者,上先受之”。史老师对于鼻窍证候明显者常惯用荆芥、辛夷、僵蚕、蜈蚣、白芥子等。其次,化痰散结是针对该病主要的病理因素。该病的致病因素,风邪趋于首位,次则痰邪,怪病多痰,往往两者兼杂,这也是该病难治的重要原因。史老师强调要善于治风与治痰相结合。治风重在解痉止咳,化痰重在利咽通窍。治风可以解除肺之痉挛,肺之宣发肃降、通调水道功能恢复,痰浊则易排出;化痰则可利咽通窍,治其标实,使得肺脏疏通,肺之宣发肃降得复常态。治风是治本之法,化痰是治标之法。临证时,因“风盛”与“顽痰附着”往往兼见,故两者又多并举。

史老师经临床探索,自拟疏风宣肺化痰利咽方(麻黄5g,杏仁10g,桔梗6g,生甘草5g,制僵蚕10g,辛夷6g,前胡、桑白皮各10g,蛤壳20g等),临床报道[7-8]取得良好的疗效。方中麻黄、桔梗、僵蚕、辛夷其性辛温,四物合用,使得闭固于鼻窍之风痰从内透出;前胡、杏仁其性苦温偏降,合于桑白皮、蛤壳、甘草使得咽喉之痹阻疏通,诸药宣肺气而利孔窍。

3 处方用药灵活——升降相随 刚柔相济 补泻同施

该病病机复杂,用药也颇具特点。《医约·咳嗽》:“咳嗽毋论内外寒热,凡形气病气俱实者,宜散宜清,宜降痰,宜顺气。若形气病气俱虚者,宜补宜调,或补中稍佐发散清火”。在该病邪气较盛的时候,常可见咳嗽声粗、鼻后滴漏、频繁清嗓喉、咯痰黏稠、舌质红、脉滑等形气病气俱实证候,史老师提倡升降相随,常用宣肺之麻黄配伍降肺之杏仁以协调肺气宣降;配伍全蝎、蜈蚣、僵蚕、蛤壳、浙贝母、生牡蛎等去邪之剂。但该病又隶属中医“久咳”范畴,所谓“久咳伤肺”,患者一般会夹杂阴阳气血的不足,故而往往佐以阿胶珠、诃子肉等收敛养血之品,避免全蝎、蜈蚣、僵蚕辛燥伤阴;遇病史较久,肺气虚弱,咯痰无力、畏风怕冷、咳声低下、面色 白、舌质淡、脉象弱者常补泻同施,常配伍党参、苏叶、炒白术、防风、荆芥等益气疏风之品。

总之,临证组方应以“急则治其标,缓则治其本”为指导,咳嗽顽固,咳嗽声粗,鼻后滴漏,频繁清嗓喉较甚时,以疏风化痰为主,着眼于通利鼻窍和咽喉;病史较久,年龄较大,体质偏弱者,则应以益气祛邪为主,所谓“实者泻之,虚者补之”,着眼于“正气存内,邪不可犯”,不可一味贪于通利之剂。

4 典型病例

例1:李某,男,64岁。2011年5月11日初诊。平素季节转换时易发病,时有咳嗽,迁延难愈。既往有鼻窦炎病史。诉1个月前受凉后病情加重,咽痒咳嗽,咯痰黏稠,白中夹黄,夜间平卧时咳嗽易作,鼻后部感分泌物倒流,咽喉不利,黏液附着感,经常清嗓子。无明显胸闷气喘,食纳可,夜寐欠安,二便尚行。舌苔黄质暗,脉细滑。中医诊断:咳嗽。辨证属风痰留伏,咽喉不利。治以疏风宣肺、化痰利咽。拟方:麻黄5g,杏仁10g,桔梗6g,生甘草5g,射干、牛蒡子、炙僵蚕、阿胶珠(烊服)、桑叶、桑白皮、菊花各10g,炙全蝎3g,诃子肉、蜜远志各6g,鱼腥草、蛤壳各30g。7剂,水煎服,每天1剂。2011年5月20日二诊:患者诉服药2帖,咳减,7帖服完能平卧,咽部仍有不适感,舌苔黄干,质暗,脉细,效不更法,原方基础上加薄荷6g(后下),泽漆15g,藏青果10g。继服7剂后,咳嗽大减,鼻后部分泌物减少,偶遇冷风受凉时咽喉仍稍有不适,胃纳可,苔薄质暗,脉细。在前方基础上加细辛3g,绞股蓝15g,生甘草改用9g。续14剂巩固后鼻后滴漏感较前改善。

按:患者为老年男性,体弱多病,无力驱邪,迁延难愈。结合症状、舌脉不难辨证为风痰留伏,咽喉不利,日久痰饮化热,苔色转黄。史老师初诊抓住主要的病位——鼻窍,重用辛温疏风之品麻黄、桔梗、炙僵蚕、炙全蝎等使得伏痰始动;佐以桑白皮、鱼腥草、射干、牛蒡、蛤壳等通利之剂使得搏结之顽痰得以化解;同时添以涩平苦甘之阿胶珠、诃子肉、蜜远志以免耗伤肺气,诸药合用有攻有补,有散有收,药证相合,病势得解。复诊时效不更法,加以薄荷、泽漆、藏青果等清利咽喉之品,三诊则添细辛、绞股蓝、生甘草等意在固本祛邪、巩固疗效。

例2:沈某,男,51岁。2014年7月2日初诊。鼻后滴漏病史2年余,外院鼻咽镜:未见新生物。咳嗽时作,鼻后滴漏感,平素体倦乏力,怕风畏寒,鼻涕色白黏,音哑,无明显咽痛、咽痒、咽干。食纳乏味,二便尚调,舌苔薄质暗红,脉细弦。中医诊断:咳嗽。辨证属肺虚痰凝。治以补肺益气、化痰通窍。拟方:党参30g,生黄芪35g,麦冬、五味子各10g,葛根15g,升麻6g,苍术、炒白术各10g,青皮、陈皮各6g,法半夏、茯苓各10g,桔梗、白芥子各6g,麻黄4g,肉桂3g(后下),苦杏仁、六曲各10g,炙甘草5g。连续7剂,煎服,每天1剂。2014年7月9日二诊,患者诉仍有鼻后滴漏感,鼻涕中夹杂血丝,仍疲劳乏力,畏寒,余症尚可,舌苔薄,质暗红,脉细,考虑病邪较深,难以顿除,在原方基础上加炮姜5g,鹿角胶9g,细辛3g。继服7剂后,咳嗽未作,鼻后滴漏较前减轻,咽喉较前感舒适,鼻涕较前减少,胃纳可,二便调,苔薄质暗红,脉细。在前方基础上加桔梗6g,冬瓜仁15g,生薏仁20g,芦根30g,肿节风15g,蛤壳30g。续14剂巩固。

按:此例患者辨证属肺虚痰凝型,予以补肺益气、化痰通窍。初诊史老师依据李东垣之理论,“脾胃虚则九窍不通”,“清阳出上窍……脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利”。运用补中益气汤,使得清阳升而浊阴降;合以麻黄、肉桂、白芥子乃拟阳和汤之法,增强散寒通滞的力量;因患者体质虚弱,故又佐以党参、麦冬、五味子等意在扶正;最后配伍二陈汤理气化痰,六曲助消化,炙甘草祛痰益气。诸药相合,痰凝得化,但患者年迈体弱,病史较长,故复诊时,诸症难以顿除,痰凝之证,需待正气充足,则自可运行无阻,二诊时添以炮姜、鹿角胶、细辛以消阴翳;三诊时患者病情有所好转,在原方基础上施以《千金苇茎汤》,兼以桔梗、蛤壳、肿节风增强涤痰通窍之力。诸药丝丝入扣,步步为营,故收效满意。

[1]史锁芳.上气道咳嗽综合征中医证治探讨[J].南京中医药大学学报,2009,25(3):164-166.

[2]史锁芳,张念志.上气道咳嗽综合征的中医辨治思路探析[J].上海中医药杂志,2011,45(8):26-28.

[3]史锁芳,张念志.上气道咳嗽综合征中医诊治评述[J].中国中医药信息杂志,2009,16(11):97-98.

[4]史锁芳.运用整体观念辨治上气道咳嗽综合征探讨[J].环球中医药,2010,3(6):445-446.

[5]吕天璞.史锁芳教授治疗上气道咳嗽综合征经验[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(1):78-79.

[6]陈海涛,李权.上气道咳嗽综合征的中西医诊治进展[J].山东中医药大学学报,2013,37(6):528-530.

[7]史锁芳,张念志,万丽玲,等.疏风宣肺化痰利咽方为主治疗上气道咳嗽综合征195例临床观察[J].中医杂志,2013,4,54(7):576-578.

[8]史锁芳,魏瑜,王德钧,等.疏风宣肺、化痰利咽法治疗上气道咳嗽综合征52例临床观察[J].江苏中医药,2010,42(12):30-31.

(收稿:2014-10-13 修回:2014-11-13)

1南京中医药大学(南京 210029);2南京中医药大学第一附属医院呼吸科(南京 210029)

曹治山,E-mail:2522548678@qq.com

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