四肢恶性骨肿瘤保肢术后并发症的分析

吴若丹

(焦作市人民医院骨一科，河南 焦作454000)

四肢恶性骨肿瘤多发年龄为青少年，多发部位为关节附近。骨肉瘤、侵袭性骨巨细胞瘤等是临床常见的四肢恶性骨肿瘤。四肢恶性骨肿瘤的传统手术方式是截肢术。近年来，随着瘤体灭活再移植技术和新辅助化疗技术与方案的进步及临床应用，使保肢术成为了可能［1］。保肢术的应用提高了患者的生活信心和术后生活质量，但同时由于保留了肢体，复发的风险也一定程度升高，并发症也随之出现。作者回顾性分析了2005年4月至2014年12月本院收治的行保肢治疗的45 例四肢恶性骨肿瘤患者的临床资料，现将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组行保肢治疗的45 例四肢恶性骨肿瘤患者，其中男28 例，女17 例;年龄8 ～41 岁，中位年龄31 岁，其中8 ～18 岁年龄段13 例，18 ～41 岁年龄段32 例;病理类型:骨肉瘤38 例，侵袭性骨巨细胞瘤6 例，恶性纤维组织细胞瘤1 例;肿瘤部位:桡骨远端3例，股骨中下段25 例，股骨近端5 例，胫骨上段9 例，肱骨近端3 例;手术方式:肿瘤切除人工假体置换29例(其中22 例绞链式关节、4 例肿瘤髋关节、3 例肱骨近端假体)，肿瘤切除离体灭活再移植13 例;桡骨远端切除并同侧腓骨近端移植3 例。

1.2 手术方法 入组的45 例四肢恶性骨肿瘤患者均进行了完整的术前检查。术前进行肿瘤组织的CT 引导下穿刺活检，同时术中送快速冰冻病理。结果回示为骨肉瘤者给予阿霉素联合顺铂的术前新辅助化疗1～2 周期，骨巨细胞瘤和纤维组织细胞瘤则不需要进行术前新辅助化疗。肿瘤切除范围:尽可能根治性切除，不能行根治性切除者切除肿瘤周围2 ～3 cm 的正常软组织或3 ～5 cm 的正常骨组织［2］。肿瘤切除后采取人工关节置换、瘤体灭活再移植、桡骨远端切除并同侧腓骨近端移植等，其中离体瘤体组织的灭活采用6OCo。

2 结果

全组45 例患者术后随访时间为7 个月～10 a，其中18 例出现了手术并发症。29 例行肿瘤切除人工假体置换者中，11 例出现了并发症，2 例切口不愈合并发感染，经抗感染处理后形成慢性瘘道，最终进行了截肢术;2 例肿瘤所在肢体髋关节脱位，进行重新复位后解决问题;2 例应力骨折，进行了适当的固定;1 例假体断裂，重新置换了假体;4 例局部复发，实施了截肢术。13 例肿瘤切除离体灭活再移植者中，6 例出现了并发症，2 例内置物断裂，肿瘤灭活骨骨折1 例，均进行了肢体的重新固定;1 例骨不愈合，进行保守治疗，并随访;2 例局部复发，实施了截肢术。3 例桡骨远端切除并同侧腓骨近端移植者中，1 例发生应力骨折，重新进行肢体固定。

3 讨论

四肢恶性骨肿瘤进行保肢术后，其并发症的发生率较高，常见的早期并发症包括切口感染、切口不愈合、肿瘤所在肢体关节脱位等，多发生于术后早期阶段。切口感染、切口不愈合的原因是人体自身对假体的排斥反应或肿瘤组织广泛切除后假体的包裹性较差，因此，行保肢术过程中时在尽可能广泛根治性切除的同时尽量多保留软组织，以便其能够良好包裹假体，增强该部位的血液供应及抗感染能力，避免形成死腔。关节假体脱位的原因是手术过程中肌腱止点切除后未得到良好重建，假体固定不稳定，关节活动范围过大，因此手术过程中应尽量做好肌腱止点的重建工作，从而避免关节脱位这种并发症的发生和促进功能恢复［3］。另外，患肢也应当在制动情况下进行功能锻炼，以免肢体出现废用性萎缩。四肢恶性骨肿瘤保肢术的晚期并发症中最严重的就是局部复发。手术过程中应当严格按照Enneking 分期进行处理，对于Ⅱ期骨肉瘤，首先应尽量行根治性切除，若不能根治性切除，则切除范围应至少如超过骨性边界的3 ～5 cm 或肿瘤软组织边界的2 ～3 cm。

四肢恶性骨肿瘤进行保肢术的过程中，最大的难题是:既要保证肿瘤组织的完全切除，且范围尽可能广，又要保留一定血管、神经以及软组织，以利于肢体的术后功能恢复。

有文献［4］报道，四肢恶性骨肿瘤进行保肢术后，其复发率为10% ～20%，以邻近组织或局部软组织复发多见，肿瘤骨复发相对少见。局部软组织复发原因:局部未行广泛切除，肿瘤组织有残留或软组织中有未检出的卫星病灶。邻近部位的软组织复发原因:术前未发现的跳跃性病灶。肿瘤骨复发原因:1)肿瘤骨切除范围小，骨髓腔内残留肿瘤组织;灭活骨再移植的骨组织灭活不彻底。

保肢术之前，患者应行MRI 检查，明确肿瘤的范围、部位及肿瘤侵犯骨髓腔范围，确定截骨平面，同时也可明确肿瘤侵犯软组织情况，以评估保肢术实施的风险。另外，MRI 检查还能够检查出周围软组织内可能存在的卫星病灶或跳跃病灶，以利于对肿瘤进行根治性或广泛性切除。

综上所述，保肢术治疗四肢恶性骨肿瘤容易出现并发症，针对这些可能出现的并发症，作者认为，保肢术过程中要在尽可能切除肿瘤组织的同时保留一定的血管、神经及软组织，以便保留的肢体术后能够存活和具有一定功能，通过术后的康复训练提高生活质量。

［1］龚印华.新辅助化疗结合保肢手术治疗骨肉瘤的临床观察［J］.肿瘤基础与临床，2012，25(3):221－223.

［2］冯传汉.骨肿瘤诊断治疗的进展［J］. 中华骨科杂志，2000，2O(S1):5－10.

［3］毕方刚，陈聚伍.骨肉瘤外科手术治疗的研究进展［J］.肿瘤基础与临床，2011，24(5):448－449.

［4］董扬，施忠明，眭述平，等. 四肢恶性骨肿瘤功能重建后的并发症防治［J］.实用骨科杂志，2007，13(12):722－724.