非肌层浸润性膀胱癌行二次电切术的临床疗效分析

杨彦峰，李亚飞，张道秀，王 军，魏金星

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州450052)

膀胱癌是最常见的肿瘤之一，发病率位居泌尿系肿瘤之首［1］。膀胱癌根据是否浸润肌层分为非肌层浸润性(Tis、Ta、T1)肿瘤和肌层浸润性(T2以上)肿瘤，其中非肌层浸润性膀胱癌占初诊膀胱癌的70% ～80%［2］。非肌层浸润性膀胱癌首选经尿道膀胱肿瘤电切术进行治疗，并于术后辅助化疗药物(吡柔比星、丝裂霉素等)或卡介苗［3］进行规律膀胱灌注疗效较好。由于各类膀胱癌的治疗方案不同，且初次电切术后病理分期容易被低估，所以如何获得最准确的诊断并据此选择最佳的治疗是减少肿瘤复发和进展、提高远期生存率的关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组我院在2013年7月至2014年7月期间收治的28 例初发膀胱癌患者，年龄32 ～71 岁，中位年龄53 岁;男17 例，女11 例;单发肿瘤21 例(19例瘤体直径＜3 cm，2 例≥3 cm)，7 例为多发肿瘤;肿瘤位于膀胱颈部13 例，膀胱侧壁22 例，膀胱三角区4例，膀胱前壁3 例，膀胱顶部1 例;根据国际抗癌协会2002年TNM 分期，初次电切病理均为非肌层浸润性膀胱癌(Ta、T1)，其中9 例病理结果为Ta期肿瘤，19例结果为T1期。所有患者均于术后24 h 内行吡柔比星膀胱灌注，并在初次电切后4 ～6 周行二次电切术，进一步明确诊断。

1.2 方法 所有患者均于全麻后取截石位，常规消毒后穿无菌裤。采用双极电切系统，调整电切功率为100 W，电凝功率为80 W。应用质量分数5%甘露醇冲洗膀胱，进入膀胱后首先观察初次手术电切部位有无肿瘤残留，同时观察膀胱黏膜其他部位有无新发肿瘤及可疑部位，如见到肿瘤记录肿瘤数目、大小、蒂的长度、位置及与输尿管口的关系，如果肿瘤靠近输尿管口，先留置6 F 双J 管，再行电切，防止术中误伤输尿管口。首先切除初次手术部位瘢痕组织及其周围2 cm 的正常黏膜，深度应达膀胱深肌层;如肿瘤偏大或肿瘤冠部遮盖了蒂部，则由肿瘤表面分次切除至根部;仔细检查膀胱各个面，切除可疑的膀胱黏膜组织。将切下的组织送病理检查。留置20 F 三腔导尿管，持续行膀胱冲洗，导尿管留置3 ～5 d 后拔出。

2 结果

全组28 例患者中，二次电切中发现3 例(10.7%)存在肿瘤残留情况。其中9 例初次电切分期为Ta的肿瘤中，二次电切后2 例(22.2%)的病理结果为T1期，1 例(3.6%)病理为T2期;而19 例初次电切分期为T1的肿瘤中，二次电切结果有5 例(26.3%)的病理为T2期。根据二次电切结果及镜检情况，4 例行膀胱部分切除，2 例行全膀胱切除+回肠代膀胱术，均得到治愈，手术效果良好。

3 讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术及术后病理检查是确诊膀胱癌的金标准。但有研究［4］证实，非肌层浸润性膀胱癌患者中大约有1/3 在行初次电切时已有肌层浸润，而有1.7% ～62%的患者初次电切的病理分期被低估。另外初次电切会有一定的肿瘤残留，这也成为术后复发及肿瘤进展的一个不可忽视的因素。基于上述原因，提出了二次电切的理念，并获得了专家的广泛共识，认为二次电切不仅能够切除残余肿瘤，并可获得更为准确的肿瘤病理分期，从而影响到后续治疗方案的选择和预后评估，有效减少肿瘤术后复发及其进展。

初次电切术存在膀胱癌病理分期低估的情况，并且高达1/3。作者认为引起病理分期低估的原因主要是因为初次电切病理中膀胱肌层组织缺失。而Dalbagni 等［5］报道了523 例病理结果为T1期膀胱癌患者，其中初次电切后组织标本中含有肿瘤肌层者仅为47%。而位于膀胱侧壁、顶前壁及直径≥3 cm 的肿瘤是标本肌层缺失的影响因素，对于侧壁的≥3 cm 肿瘤邻近输尿管口或闭孔神经，术中因怕损伤输尿管口及引起闭孔反射而不敢切除太深，致切除组织过少;而当肿瘤位于顶前壁时，因电切角度较大而担心膀胱穿孔，致使切除不连续，甚至未切除肿瘤基底肌层或肌层组织电灼伤。此外，手术医生的操作熟练程度及病理医生的个人经验也是病理分期低估的影响因素。因此通过有经验的医生行经尿道膀胱肿瘤电切术以并对高危非肌层浸润性膀胱癌行二次电切可以最大限度减少对病理分期的低估。此外麻醉不佳、前列腺明显增生、尿道狭窄、脊柱畸形或手术体位不佳均可影响病理分期的准确性。

早期复发(3 个月内)是影响非肌层浸润性膀胱癌预后的重要因素之一，然而部分所谓的早期复发其实是初次电切术后残留的肿瘤，而非真正的肿瘤复发。随着肿瘤侵犯深度的增加，肿瘤电切术后残留率有增加趋势。另外肿瘤残留率也与术者的经验及手术技巧密切相关。Divrik 等［6］研究了210 例非肌层浸润性膀胱癌膀胱肿瘤患者，单次电切组和二次电切组各105例，其中二次电切组的复发率为40%，远低于单次电切组的71%;而二次电切组的长期无复发、无进展时间分别为47 和73 个月，远高于单次电切的12 和53个月;二次电切组2%的患者死于尿路上皮癌，而单次电切组为11%。因此，我们认为行二次电切术可以清除非肌层浸润性膀胱癌术后残留肿瘤，降低复发并延缓其进展。

2013年EAU 指南提出:对初次手术切除不完整(标本中没有肌层)、病理分级为高级别或T1期的患者，在初次手术后2 ～6 周应当实施二次电切［7］。我国2011年版泌尿外科指南只是对T1、G3患者建议在初次手术后4 ～6 周行二次电切［8］。作者在临床实践中根据患者的身体情况选择在初次术后2 ～6 周实施二次电切，待术后炎症消退后再行二次电切术，不但有利于观察残留肿瘤的生长状况，也利于患者术后的快速恢复。

经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要手段，兼顾明确诊断、指导治疗和判断预后等3 个方面的作用。获得组织学诊断及对病理分期、分级对非肌层浸润性膀胱癌的治疗及预后评估尤为重要，而切除标本中包含肌层组织是膀胱癌正确分期的关键。因此，切除组织中应包含相应部位的深肌层组织，并将切除的表浅肿瘤组织及其深层肌组织分别送病理活检。首先在电切时要让膀胱处于半充盈状态，不可使膀胱过度充盈，防止膀胱穿孔，尽量采取点切法以减少闭孔神经反射等。另外二次电切应在初次电切的瘢痕处进行手术，而切除范围除原部位外，还要扩展到其边缘部分正常膀胱黏膜。另外还可根据术中所见在可疑部位做进一步电切或活检。对于＜1 cm 的肿瘤，应尽量将肿瘤与部分膀胱壁一起切除;对于难以一次包括基底肌层切除的小肿瘤，可先采用电切袢不通电直接勾取或活检钳钳取，再行电切;而对于较大(＞1 cm)的肿瘤应分次切除，先切除肿瘤外生部分，再切除包含肌层的基底层，然后切除至肿瘤旁2 cm 处黏膜的范围。当肿瘤位于膀胱侧壁时，可在肿瘤基底加用活检钳钳取肌层组织;而对于顶前壁的较大肿瘤，可通过按压患者下腹部及调整患者髋部和下肢的姿势、减少膀胱灌注等方法提高标本中肌层的出现率。另外文献推荐在肿瘤切除完毕结束手术前应更换70 度镜行最后的检查，确保无肉眼可见的可疑部分，以求最大限度降低肿瘤残留的风险［3］。

综上所述，对于处于T1期、G3级、多发或体积＞3 cm 的肿瘤及膀胱原位癌等高危的非肌层浸润性膀胱癌，推荐行二次电切术，同时二次电切也适用于残留癌组织可能性极大或初次电切标本中无肌层组织的患者。对于这些患者，二次电切可进一步明确非肌层浸润性膀胱癌的临床分期，并指导进一步治疗。但是，二次电切由于在一定程度上加重了患者的经济负担，而不能被一些患者所接受。

［1］程波，张海芳，黄连饴.非肌层浸润性膀胱癌术后再电切的临床分析［J］.中华老年医学杂志，2014，33(2):183－185.

［2］Lightfoot AJ，Rosevear HM，Nepple KG，et al.Role of routine transurethral biopsy and isolated upper tract cytology after intravesical treatment of high-grade non-muscle invasive bladder cancer［J］.Int J Urol，2012，19(11):988－993.

［3］贺大林，吴开杰.膀胱肿瘤二次电切的意义与适应证［J］.现代泌尿外科杂志，2014，19(5):289－290.

［4］Stein JP. Indications for early cystectomy［J］. Urology，2003，62(4):591－595.

［5］Dalbagni G，Vora K，Kaag M，et al.Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer［J］.Eur Urol，2009，56(6):903－910.

［6］Divrik RT，Sahin AF，Yildirim U，et al. Impact of routine second transurethral resection on the long-term outcome of patients with newly diagnosed pT1urothelial carcinoma with respect to recurrence，progression rate，and disease-specific survival:a prospectiverandomised clinical trial［J］.Eur Urol，2010，58(2):185－190.

［7］Babjuk M，Burger M，Zigeuner R，et al. EAU guidelines on nonmuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder:update 2013［J］.Eur Urol，2013，64(4):639－653.

［8］那彦群，叶章群，孙光. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2011:461.