γ-干扰素释放试验对结核性腹膜炎的诊断价值

曹红艳陈冻伢陈建永

γ-干扰素释放试验对结核性腹膜炎的诊断价值

曹红艳1陈冻伢1陈建永2

结核性腹膜炎；γ-干扰素释放试验；诊断

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是结核分枝杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜感染，约占结核病的5%[1]，仅次于肺结核及肠结核。TBP临床特点多样，诊断手段有限，结核分枝杆菌培养阳性是确诊结核病的金标准，但耗时长且敏感性低，以往的结核菌素试验（PPD试验）、结核抗体试验等，均存在局限性。近年来，一种诊断结核感染的免疫学新方法—γ-干扰素释放试验（interferon-γgamma release assay，IGRAs）逐渐被推广并应用于临床。本研究回顾分析2013年3月—2014年9月本院21例结核性腹膜炎患者的γ-干扰素释放试验（IGRAs）检测结果，探讨其对TBP诊断价值及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 符合诊断标准的TBP患者21例，均接受过卡介苗计划接种免疫，均为初治患者，无长期应用免疫抑制剂。其中合并肺结核13例，肠结核4例，HIV感染1例。随机选取同期诊断为肝硬化腹水患者30例作为对照组。

1.2 诊断标准 TBP诊断尚无统一的诊断标准，本组TBP患者诊断参考以下几个方面[2]：①有肺结核或腹膜外结核病史；②有发热、盗汗、血沉加快和PPD试验阳性等活动性结核表现；③有腹痛、腹胀、腹水征、腹部柔韧感和黏连性包块等典型的腹部症状体征；④X线钡餐、腹部B超或CT检查出现前述典型改变；⑤腹腔诊断性穿刺，腹水为渗出液，淋巴细胞占优势，腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）值明显升高，抗酸杆菌阳性；⑥腹腔镜腹膜活检发现干酪性肉芽肿、腹膜组织结核菌检测阳性；⑦短期（2～3周）内抗结核试验治疗有效。

1.3 IGRAs检测方法及判定标准 按照北京万泰生产的试剂盒说明书，取外周静脉血3～5mL，肝素钠抗凝，2h内依次分装1mL全血到N、T、P 3个培养管中，分别为本底对照管、测试管、阳性对照管，T管中添加结核特异性抗原ESAT-6、CFP-10，P管中添加非特异刺激原植物血凝素（phytohae-magglutinin，PHA）。然后将培养管直立放入37℃恒温培养箱中，培养20～24h，3000rpm/min离心10min收集上清液，进行ELISA检测，通过酶标仪检测吸光度（A值），用校准品浓度值与A值拟合乘幂曲线，计算样本中IFN-γ的含量。设定测试管（T）含量值=a，本底对照管（N）含量值=b，阳性对照管（P）含量值=c。若b≤400实验有意义，当a-b≥14，并且≥25%b，不管c-b为任何值，均为阳性；当a-b≥14，但＜25%b，或＜14时，此时c-b≥20均为阴性；若a-b＜14，c-b＜20或a-b≥14，但＜25%b，且c-b＜20时，实验结果为不确定。最后结果以阳性、阴性及不确定三种定性方式表达。

2 结 果

本组21例结核性腹膜炎患者中，结核感染T细胞阳性47.6%（10/21），阴性52.4%（11/21）。其中合并肺结核13例中阳性61.5%（8/13），肠结核4例中阳性75.9%（3/4），HIV感染患者结核感染T细胞阴性。对照组阳性率6.6%。IGRAs检测以此诊断结核性腹膜炎的敏感性为47.6%，特异性为93.3%，阳性预测值为83.3%，阴性预测值为71.8%。结核抗体阳性23.8%（5/21），阴性76.2%（16/21），腹水ADA阳性76.2%（16/21）。通过绘制结核T细胞、腹水ADA在结核性腹膜炎诊断识别的ROC曲线，计算曲线下面积（AUC），结核T细胞（0.664），ADA（0.886），可见发现结核T细胞诊断价值低于腹水ADA（见图1）。结核T细胞、结核抗体、腹水ADA在结核性腹膜炎中比较（χ2=2.592，P=0.107）。三种方法对诊断结核性腹膜炎敏感性差异无统计学意义，见表1。

图1 结核T细胞、腹水ADA在结核性腹膜炎诊断识别的ROC曲线注：AUC＞0.5的情况下，AUC越接近于1，说明诊断效果越好。AUC在0.5～0.7时有较低准确性，AUC在0.7～0.9时有一定准确性，AUC在0.9以上时有较高准确性。

3 讨 论

特异性抗原诱发的IGRAs是利用结核分枝杆菌RD-1区域特有的一些抗原ESAT-6、培养过滤蛋白10000（CFP10）体外刺激白细胞，以诱发产生γ-干扰素，通过γ-干扰素释放量的多少来判断是否有结核菌感染。

表1 结核性腹膜炎、肝硬化腹水的结核T细胞、结核抗体、腹水ADA比较（例）

据报道[3]，IGRAs诊断结核病的综合敏感性为70%，综合特异性为98%。接种卡介苗并不显著降低IGRAs的特异性。Chung等[4]研究显示，QFT-GIT和T-SPOT.TB的敏感性分别为45.9%和60.4%，出现不确定结果的比例分别为12.6%和4.8%。台湾的一项研究[5]表明，结核流行区台湾的研究显示，T-SPOT.TB诊断89例肺外结核患者的敏感性和特异性分别为79.8%和81.6%，尤其对于结核性脑膜炎、结核性心包炎、肠结核和淋巴结核、敏感性均达到95%以上，而对于结核性腹膜炎的敏感性仅为42.9%。本研究中结核性腹膜炎检测敏感率为47.6%，特异度93.3%，通过与其他方法如结核抗体、腹水ADA等比较，卡方检验、ROC曲线均显示，IGRAs诊断结核性腹膜炎的敏感性并不高，与其他方法如结核抗体、腹水ADA等比较并无明显优势。

IGRAs在TBP中敏感性不高，可能的原因有：①搜集的样本量偏少，可能存在偏倚；②本研究采用的方法的综合敏感度仅为70%。③结核感染部位的差异及结核毒血症状的强弱导致外周血抗原特异性T淋巴细胞数量不一，引起敏感性不同？④患者营养状态差，免疫力低下，导致针对T细胞免疫应答能力下降，可能影响结果，这可解释免疫缺陷患者如HIV感染者的试验结果为阴性。上述仅为推测，有待于今后将包括扩大样本数在内的进一步研究。

综上所述，我们认为，尽管γ-干扰素释放试验诊断结核性腹膜炎的敏感性不高，但因结核病的复杂性，且有不少结核感染是多器官及全身性的，因此，该试验结合ADA等多项检查对于提高结核病的诊断正确率依然有很好的帮助。

［1］王文虎，龚作炯.结核性腹膜炎的诊断现状和进展［J］.长江大学学报·医学卷，2007，4（2）：208.

［2］郝卉杰，石朝阳，周川，等.结核性腹膜炎诊断方法比较［J］.郑州大学学报·医学版，2012，47（1）：108-110.

［3］周乐亮，沈守荣，何苗，等.结核感染T细胞斑点试验对结核性腹膜炎的诊断价值［J］.中南大学学报·医学版，2013，38（5）：526-531.

［4］Chung WK，Zheng ZL，Sung JY，et al.Validity of interferonγ-release assays for the diagnosis of latent tuberculosis in haemodialysis patients［J］.Clin Microbiol Infect，2010，16（7）：960-965.

［5］Liao CH，Chou CH，Lai CC，et al.Diagnostic performance of an enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in extrapulmonary tuberculosis varies between different sites of disease［J］.J Infect，2009，59（6）：402-408.

（收稿：2015-03-03 修回：2015-03-06）

1浙江省青春医院消化内科（杭州 310016）；2浙江省中西医结合医院消化内科（杭州 310003）

曹红艳，Tel：13958140642；E-mail：cdy1116@126.com