鼻小肠导管联合手术治疗胃癌根治术后急性肠梗阻临床观察

何晓军 任 征 梁金荣

·临床报道·

鼻小肠导管联合手术治疗胃癌根治术后急性肠梗阻临床观察

何晓军 任 征 梁金荣

急性肠梗阻；胃癌根治术；鼻小肠导管；减压引流

肠梗阻是普外科常见急腹症，也是中晚期恶性肿瘤患者的常见并发症，尤其多见于胃肠道及部分妇科恶性肿瘤患者中[1]。治疗主要有手术及非手术两种方法，治疗的主要目的是缓解症状和去除梗阻原因。笔者采用鼻小肠导管联合手术治疗胃癌根治术后急性肠梗阻取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2009年1月—2013年12月胃癌根治术后急性肠梗阻患者32例，男20例，女12例，年龄29～81岁，平均年龄51.8岁。因首次腹痛住院11例，多次腹痛住院21例，腹痛首次发作距第一次手术时间3个月～7年。既往均有胃癌根治手术病史，其中行毕Ⅰ式吻合8例，毕Ⅱ式吻合19例，全胃切除术5例；D1根治术5例，D2根治术23例，D3根治术3例，D4根治术1例。

1.2 治疗方法 均选择行鼻小肠导管减压引流，本组肠梗阻患者入院后先给予禁食、抗炎、补液等治疗，32例患者均行腹部CT检查，30例行腹部X线检查。暂排除绞窄性肠梗阻后，均选择鼻小肠导管减压引流治疗。在胃镜辅助下置放鼻小肠导管于胃肠吻合口远端肠管内，导管前气囊充水形成水囊，即刻接低负压吸引瓶抽吸减压，同时每小时向远端肠管推进10cm，如能使肠梗阻患者症状缓解，则避免急诊手术治疗。对保守治疗6～12h后症状未缓解，或不能排除绞窄性肠梗阻者，即在全麻下行急诊剖腹探查术；症状缓解后又复发的，则限期手术。根据术中具体情况确定手术方式，手术时利用鼻小肠导管进行术中肠管减压，同时还可进行小肠支撑排列，术后给予鼻小肠导管持续减压引流、禁食、抗炎、补液、营养支持等治疗。本组32例中因鼻小肠导管减压引流治疗失败而行急诊手术17例。

2 结 果

鼻小肠导管治疗6～12h后症状未缓解，或不能完全排除急性绞窄性肠梗阻10例，症状缓解后又复发7例；以上17例患者均行手术治疗，从入院到手术时间为8h～6天不等。术中探查发现梗阻原因为粘连索带压迫肠管7例，小肠管粘连呈锐角2例，肠扭转3例，肿瘤转移浸润小肠并梗阻3例，肿瘤转移浸润结肠并梗阻1例，腹腔内肿瘤广泛转移浸润1例。手术术式为肠粘连松解（包括行单纯粘连索带离断）9例，小肠部分切除5例，回肠造瘘1例，小肠、结肠同时部分切除1例，肿瘤广泛转移浸润无法手术1例。术后发生切口感染2例，切口脂肪液化1例，均经换药治愈；发生切口裂开1例，经手术治愈。术后因多系统脏器功能衰竭死亡1例。总住院时间为6～35天，平均（20.1+4.2）天。

3 讨 论

胃恶性肿瘤行手术治疗时，由于淋巴结清扫范围较广，致腹腔内创面大，易在术后发生因肠管粘连及内疝等所引起的肠梗阻；同时术后复发的患者也常因肠梗阻症状而就诊[2]。本院近5年随访资料提示，胃癌根治术后患者一年内因腹痛再就诊比率为33.4%，其中大多数伴有肠梗阻。临床上胃癌根治术后出现腹痛并发肠梗阻时，由于不能排除胃癌术后复发，部分患者及家属对继续治疗信心不足，不愿意接受再次手术治疗。故能够提高非手术治疗效果的鼻小肠导管应用显得尤为重要。

胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施，而胃肠减压深度直接影响引流效果和患者腹胀症状改善程度。传统鼻胃管减压仅限于胃、十二指肠近端内容物，对小肠内的减压作用甚微，对结肠梗阻无效。鼻小肠导管置入小肠内，能迅速清除肠内容物，较快地减轻梗阻症状，直至解除梗阻[3]。鼻小肠导管长达3.6m，其远端能到达回肠末端，前端气囊和后端气囊的后方管上设置了多个吸引侧孔，通过充水后前气囊内液体产生的重力作用及肠蠕动在肠管内不断前行，接近或到达梗阻近端，不断吸引梗阻段近端的气、液体，减少肠腔内压力，减轻肠管黏膜的充血水肿，缓解肠梗阻。同时由于充水前气囊的支撑作用还可以防止侧孔吸附肠壁而影响吸引效果，能充分引流小肠内的积气积液，能使急性肠梗阻患者症状缓解，避免急诊手术治疗，提高非手术治疗成功率。本组行鼻小肠导管减压引流治疗胃癌根治术后急性肠梗阻32例，其中15例症状缓解出院，治疗有效率为46.9%。治疗中可利用鼻小肠导管造影检查，能及时、准确地了解肠梗阻部位及肠管扩张程度，为制定合理的治疗方案提供依据，并有利于判断肠梗阻的性质。同时术后通过鼻小肠导管造影检查，能准确了解肠管功能恢复情况。因此，临床上对于胃癌根治术后急性肠梗阻患者，非手术治疗时选择鼻小肠导管值得推广。

重度感染性休克不能逆转或因长时间休克导致多器官功能衰竭是急性肠梗阻患者的主要死亡原因[4]。仔细评估和严密监测肠梗阻病人的病情变化，及时发现肠绞窄的临床征象，早期诊断和处理绞窄性肠梗阻，避免肠坏死、穿孔，减少并发症具有特殊重要性[5]。因此胃癌根治术后急性肠梗阻患者，选择行鼻小肠导管治疗前，要先对患者进行综合评估，不能排除急性绞窄性肠梗阻时，应立即行手术治疗。

通过鼻小肠导管治疗后临床症状缓解不明显患者，在手术时也能利用导管进行有效的术中肠管减压，不仅避免术中肠管穿刺或切开减压，减少腹腔感染和肠漏的机率，还有利于术中肠管吻合、切口缝合；术后通过鼻小肠导管减压，能有效降低腹腔压力，迅速减轻腹胀，有利于呼吸、循环的稳定，缓解手术切口张力，减少手术切口感染、裂开等并发症发生。

小肠内置管排列固定手术能有效治疗广泛性粘连性肠梗阻，其原理是以内固定管串通全部小肠作支撑，使其大弧度排列，从而达到虽有粘连、但无梗阻的效果。故对于多次手术后粘连性肠梗阻复发患者，鼻小肠导管可作为小肠排列手术的内支撑管，既能为术中小肠排列提供方便，又能减少术中因插管而产生的并发症，更重要的是能减少术后肠梗阻的复发。

经鼻小肠导管治疗，症状缓解但梗阻未解除，仍然需要手术治疗者，因扩张的肠管经导管持续减压，炎症、水肿消退，患者全身情况改善，已将急诊手术转变为择期手术，从而大大减少手术风险和并发症。

鼻小肠导管在胃癌根治术后急性肠梗阻治疗时，应注意以下事项：①毕Ⅱ式吻合患者放置鼻小肠导管时，导管的头端要置入输出襻。②需详细记录鼻小肠导管减压引流量及引流液性状。③治疗过程中密切观察病情变化，特别是腹部情况，同时注意腹部CT等复查，不能排除绞窄性肠梗阻时，及时手术。④动态观察导管头端向远端移动的位置，必要时可行床边拍片检查。⑤腹胀明显消退时，应逐步将鼻小肠导管退到胃内，全胃切除患者退到近端空肠。

鼻小肠导管联合手术治疗胃癌根治术后急性肠梗阻要注意以下几点：①肿瘤性肠梗阻病人，一般均有较长时间不全梗阻表现[6]，少数患者可表现为突发不完全性肠梗阻。故既往腹痛病史不能作为肿瘤性或非肿瘤性肠梗阻的诊断依据。②胃癌术后局部复发者最常见的为横结肠受压迫引起的肠梗阻[7]。因此，腹部CT或X线检查提示小肠梗阻者，非肿瘤性可能性大，提示结肠梗阻者以肿瘤性可能性大。③对于肠梗阻的定性、定位、定因，腹部CT检查优于X线检查，有条件时尽可能选择CT检查。④胃癌术后伴有肝内或锁骨上淋巴结转移并非手术禁忌，更不能轻易断定患者为肿瘤复发而放弃手术。⑤胃癌术后腹痛患者不能除外肠梗阻的，经6～12h保守治疗，症状未缓解的应及时剖腹探查。⑥检查结果发现有肠管狭窄合并不完全性肠梗阻的，不完全性肠梗阻呈进行性发展甚至发生完全梗阻的，不完全性肠梗阻保守治疗效果不满意、病情进展原因不明的，均应及时手术。⑦由于患者可能存在内科伴随疾病、腹胀、营养不良等情况，手术时需常规行切口减张缝合以防术后切口裂开。

［1］陈玉堂，邵国良，郑家平，等.鼻肠减压管在中晚期恶性肿瘤性小肠梗阻综合治疗中的应用价值［J］.介入放射学杂志，2009，18（6）：474-476.

［2］兰明银，周猛，符湘云，等.胃肠道恶性肿瘤术后复发所致肠梗阻的临床特点分析[J].腹部外科，2007，20（1）：27—28.

［3］李德春，李瑞红，郭永高，等.X线监视下经鼻肠管小肠减压治疗小肠梗阻［J］.中华胃肠外科杂志，2008，11（5）：496-497.

［4］陈学云，颜荣林，蔡清萍，等.急性肠梗阻死亡原因探讨及其防治［J］.中国实用外科杂志，2008，28（3）：220.

［5］王炳煌，张小文.绞窄性肠梗阻的早期诊断和监测与处理［J］.临床外科杂志，2008，16（3）：155-156.

［6］倪克勤.211例机械性肠梗阻临床分析［J］.河北医学，2008，14（2）：215-216.

［7］兰明银，周猛，符湘云，等.胃肠道恶性肿瘤术后复发所致肠梗阻的临床特点分析［J］.腹部外科，2007，20（1）：27-28.

（收稿：2014-11-20 修回：2015-01-15）

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