隐源性咯血患者的介入诊断与栓塞治疗

隐源性咯血患者的介入诊断与栓塞治疗

张凯1任建庄1刘红2王艳丽1段旭华1

李腾飞1黄郭灏1张萌帆1韩新巍1

作者单位： 450052 郑州大学第一附属医院介入科1、呼吸与重症科2

【关键词】咯血；介入治疗；栓塞

咯血多由肺癌、肺结核、支气管扩张等器质性病变引起，但有约7.0%～25.0%大咯血无上述肺部病变[1-2]。临床上亦可见部分患者术前CT检查无明显异常，或仅表现为肺纹理增粗、轻度炎症等，但咯血症状却较重。对于此类患者内科医生因无法明确病因，无法制定进一步具体治疗方案，仅给予止血、化痰等药对症处理，疗效不确切且易再次咯血。采取介入方式行血管造影既能准确寻找病变血管又能及时栓塞导致咯血的病变血管，对此类咯血患者的及时诊断与治疗均具有重要意义。2010年1月至2013年10月，我科共收治33例胸部CT检查未见明显病变的咯血患者，经介入诊断与治疗效果满意，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析2010年1月至2013年10月因咯血入住我科行介入栓塞治疗的164例患者的临床及影像学资料，其中33例患者术前行CT平扫及增强检查时均未发现支气管扩张、肺部肿块、空洞、钙化灶等病变，仅表现为肺纹理增粗21例，轻度炎症12例。入住患者结合实验室检查排除肺癌、肺结核、支气管扩张等常见咯血病因，并经内科保守治疗无效后接受介入血管内造影检查。33例患者中，男15例，女18例；年龄13～79岁，平均51岁。接受介入治疗前咯血时间2 d～11年。其中少量咯血患者21例(63.6%)，中量咯血患者10例(30.3%)，大量咯血患者2例(6.1%)。

二、术前准备

所有患者入院后均给予止血、止咳化痰药物对症支持治疗，低流量吸氧、心电监护等处理。4例中量咯血患者及2例大量咯血患者同时给予输注悬浮红细胞及冰冻血浆对症处理，并嘱患者卧位并头偏向一侧以防血块阻塞气道造成窒息死亡。所有患者术前均完成胸部CT、心电图、生化等相关检查。

三、手术方式

患者仰卧于DSA检查台上，吸氧+心电监护，常规双侧腹股沟区消毒铺巾，2%利多卡因局麻后应用Seldinger穿刺法穿刺患者右股动脉，成功穿刺后置入5F动脉鞘，经动脉鞘分别引入cobra导管、猎人头导管、胃左导管、RH导管等分别行双侧支气管动脉、肋间动脉、膈肌动脉、胸廓内动脉等血管造影，明确病变血管情况。发现病变血管后微导管进行超选择插管，后根据供血动脉血管直径选择合适大小PVA颗粒和/或弹簧圈栓塞，术后常规保留鞘管1 d。

四、术后处理

术后继续给予患者吸氧+心电监护，并逐步停用垂体后叶素等止血药物，严密观察患者病情，若再发咯血，则再次行供血血管造影并栓塞术。

结果

33例患者经造影证实均为肺内血管畸形所致咯血，直接征象表现为病变处血管造影剂外溢(14例)；间接征象包括责任供血动脉明显增粗迂曲，远端血管增多紊乱，肺内局部造影剂浓染，部分同时存在责任动脉肺动脉瘘、肺静脉瘘(19例)。该组患者术中共发现60支供血动脉，其中39支为常见位置支气管动脉，7支异位支气管动脉(2例发自升主动脉，2例发自主动脉峡部，2例发自右锁骨下，1例发自甲状腺干)。内乳动脉参与供血6支，肋间动脉参与供血5支，膈下动脉参与供血3支(2支为右侧膈下动脉供血，1支为左侧膈下动脉供血)。术中导管超选到位后给予相应直径规格PVA栓塞畸形血管，3例患者因供血动脉主干粗大给予弹簧圈辅助栓塞。栓塞完成后患者咯血症状即刻消失，术后1个月随访，3例患者因再次咯血重新给予栓塞治疗，余29例患者未再发咯血症状。所有患者未出现截瘫等手术相关并发症。

讨论

目前已知咯血病因约有100余种[3]，按解剖位置不同可分为四类：①支气管病变；②肺部病变；③心血管疾病；④全身性疾病。根据内科学系列的综合研究，在以上病因中引起咯血的常见病因依次为：支气管扩张(30.0%)；肺癌(20.0%)；肺结核(15.0%～20.0%)[4]。此类病变往往可在胸部DR和/或CT上明确显示。但约7.0%～25.0%大咯血患者胸部影像学检查并无上述肺部病变[1-2]，临床上称为隐源性咯血。本组纳入的164例患者中有33例无明显肺部器质性病变，占所有病例的20.1%。

隐源性咯血多为血管异常导致，分为漏出性出血和破裂性出血。漏出性出血原因为毛细血管、毛细血管前动脉、毛细血管后静脉的血管壁通透性增高，从而导致血液漏出于管腔之外，患者出现咯血症状。破裂性出血多为血管破裂导致，患者大量血液流入气道内，往往导致大咯血发作。血管异常致隐源性咯血的病因尚不明确，CT检查难以发现明显病变。部分患者CT检查或可见肺内局限性血管影密集增多，然而另有部分患者肺内血液可掩盖密集血管影，从而致CT仅可见肺出血而无其他异常。本组33例患者行责任动脉栓塞术后回顾性分析术前CT检查发现，其中17例患者可见密集血管影，12例患者局部存在难以发现的炎症或小的纤维条索，考虑为炎症或陈旧性结核。此类病变可致局部血管异常增生，且病变侵蚀可致增生毛细血管壁通透性增加从而导致血液漏出管腔，4例患者仅可见出血影而难以明确咯血原因。

肺为肺动脉及支气管动脉双源供血，后者为高压系统，虽然仅占5.0%的血供，但90.0%上的咯血为支气管动脉源性[5]。对于隐源性咯血，支气管动脉畸形、远端紊乱迂曲等是咯血的主要原因，其余则是肺动脉假性动脉瘤及动静脉畸形等血管畸形导致[6]。虽然咯血的责任血管大部分是支气管动脉，但也有部分患者存在非支气管性体动脉(non-bronchial systemic artery, NBSA)供血情况，少数情况下也是大咯血的主要责任动脉[7]。Wong等[8]报告81.0%(13/16)的患者咯血责任血管主要为 NBSA 而不是支气管动脉。也有报道称部分咯血患者仅存在非支气管动脉性体循环供血[9]，如部分肺隔离症患者为膈肌动脉向肺部供血并成为咯血的责任动脉[10]。本组33例患者中有9例患者存在非支气管性体循环供血。分别为内乳动脉参与供血6支；肋间动脉参与供血5支；膈下动脉参与供血3支。

咯血是临床急症，内科止血治疗和急诊外科手术切除为治疗大咯血的传统方法，止血药物机理为收缩平滑肌而使血管收缩。然而致咯血的畸形血管常因缺乏平滑肌而致内科治疗难以奏效且复发率高。纤维支气管镜下止血虽有一定疗效，但对于活动性咯血则为禁忌症。急诊外科行肺切除手术虽然可挽救部分患者生命，但术后患者的死亡率可高达9.3%～20.0%，术后并发症达17.6%，均高于常规择期手术[11]。然而对于隐源性咯血，患者术前CT无明显异常表现，无肿瘤或结核等器质性等疾病，病因及病变位置不明确，使得外科切除手术指征缺乏。

对于内科保守治疗无效的隐源性咯血，介入治疗行责任动脉栓塞不失为最佳治疗方式。1977年Remy等[12]首次报道经导管支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization, BAE)成功治疗大咯血后，介入手术行畸形血管栓塞已成为治疗咯血的主要方法。介入治疗可快速明确出血责任动脉，并即刻行血管栓塞术，从根源上解决咯血症状。介入治疗咯血安全有效并可重复操作，相关文献报告支气管动脉栓塞治疗大咯血的成功率可达76.7%～96.0%[13]。

咯血患者行畸形责任动脉血管栓塞术的术中及术后并发症主要为脊髓动脉栓塞致患者截瘫和术后再发咯血。脊髓动脉可能与支气管动脉或肋间动脉共干，在栓塞畸形血管时PVA颗粒有可能栓塞至脊髓动脉而造成脊髓损伤的严重并发症。在行责任动脉栓塞之前仔细造影以及栓塞过程中小心操作可降低脊髓动脉栓塞的发生率。术后再发咯血为介入栓塞术后的主要并发症，BAE治疗后的复发率大约有16.0%～18.0%，复发原因大部分是因为病变血管的漏栓[8]。段峰等[14]报告与咯血相关的非支气管体循环血管畸形的漏栓往往是咯血介入栓塞治疗效果不佳的原因。由于咯血的责任动脉较多，术中不但需行支气管动脉造影，需同时行肋间动脉、内乳动脉、膈肌动脉等非支气管性体循环血管造影。术前行肺部CTA往往可明确畸形血管，对于术中畸形血管的探查可起一定的引导作用，一方面可节约手术时间，另一方面可避免部分畸形血管的漏栓[15]。

栓塞剂的应用与术后再发咯血也有一定关系，目前常用的栓塞物质为明胶海绵和PVA颗粒。明胶海绵可被分解吸收，栓塞时间大约是1个月，若栓塞剂量少或栓塞不牢固则吸收更快，明胶海绵虽然降低了并发症发生的概率，但却增加了病变血管再通的概率[16]。PVA为永久性栓塞剂，栓塞后血管再通的概率较低，且PVA价格低廉，颗粒可选择性较广泛，故栓塞材料应首选PVA颗粒。对于明显增粗的责任动脉，血管内压力较高，微粒栓塞后再通的概率较高，可应用微粒栓塞后追加弹簧圈栓塞主干，弹簧圈置入后可阻断畸形血管血流并降低血管压力从而降低栓塞剂被冲涮致血管再通的概率。

介入手术行畸形血管造影并行栓塞术可明确无器质性病变咯血患者的病因，并可同时栓塞畸形血管，集诊断与治疗于一体。对于咯血患者，应首选介入治疗行血管造影并栓塞术。非急诊患者当CT显示无明显器质性病变时可行肺部CTA检查，以明确患者咯血病因并可明确责任动脉，并对术中节省操作时间以及避免责任血管漏栓均有一定指导意义。对于胸部平扫CT无明显病变且肺部CTA明确存在血管畸形的咯血患者应首选介入治疗。

参考文献

1曾晓华, 邱怀明, 易翠容, 等. 非肿瘤性肺咯血栓塞治疗后咯血复发:原因与对策[J]. 介入放射学杂志, 2011, 20(1): 18-21.

2Nugent Z, Oliveira V, Maclusky I, et al. Bronchial artery-pulmonary artery malformation as a cause of cryptogenic hemoptysis[J]. Pediatr Pulmonol, 2013, 48(9): 930-933.

3Mal H, Clairotte M, Fournier M. Hemoptysis[J]. Rev Prat, 2004, 54(20): 2275-2280, 2280.

4贝春花, 关秉贤, 谢琦, 等. 319例咯血患者的病因诊断分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2004, 13(11): 755-757.

5袁小东, 敖国昆, 全昌斌, 等. 肺双重血供的CT灌注技术及其应用于肺结核的初步研究[J/CD]. 中华临床医师杂志：电子版, 2011, 5(20): 5913-5918.

6Parrot A, Antoine M, Khalil A, et al. Approach to diagnosis and pathological examination in bronchial Dieulafoy disease: a case series[J]. Respir Res, 2008, 9: 58.

7王超, 吕永兴, 邹英华. 超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价[J]. 介入放射学杂志, 2008, 17(10): 737-739.

8Wong ML, Szkup P, Hopley MJ. Percutaneous embolotherapy for life-threatening hemoptysis[J]. Chest, 2002, 121(1): 95-102.

9Chun JY, Belli AM. Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis[J]. Eur Radiol, 2010, 20(3): 558-565.

10Ren JZ, Zhang K, Huang GH, et al. Assessment of 64-row computed tomographic angiography for diagnosis and pretreatment planning in pulmonary sequestration[J]. Radiol Med, 2014, 119(1): 27-32.

11张守民, 李景英, 王国兴. 支气管动脉栓塞治疗肺结核咯血的疗效及复发原因分析[J]. 介入放射学杂志, 2012, 21(5): 414-417.

12Remy J, Arnaud A, Fardou H, et al. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries[J]. Radiology, 1977, 122(1): 33-37.

13Yoon W. Embolic agents used for bronchial artery embolisation in massive haemoptysis[J]. Expert Opin Pharmacother, 2004, 5(2): 361-367.

14段峰, 王茂强, 刘凤永, 等. 大咯血介入治疗失败的原因分析及处理[J]. 介入放射学杂志, 2010, 19(1): 12-15.

15吴昱, 王宏辉, 王法, 等. 支气管动脉CTA在大咯血介入栓塞治疗中的应用[J]. 医学影像学杂志, 2013, 23(12): 1915-1919.

16Kato A, Kudo S, Matsumoto K, et al. Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis Due to Benign Diseases: Immediate and Long-Term Results[J]. CardioVascular and Interventional Radiology, 2000, 23(5): 351-357.

(本文编辑：张大春)

张凯，任建庄，刘红，等. 隐源性咯血患者的介入诊断与栓塞治疗[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(3)： 335-337.

·短篇论著·

收稿日期：(2014-09-28)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

通讯作者：任建庄，Email：rjzjrk@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.016