环状混合痔术后残留皮垂两种处理方法比较

卢吉英

环状混合痔术后残留皮垂两种处理方法比较

卢吉英

环状混合痔；PPH术结合外痔切除术；肛门成形

痔疮是肛肠外科常见病及多发病，内痔分为四度，逐渐进展形成混合痔，环状混合痔是痔疮发展的最终阶段[1]。基于肛垫下移学说，PPH术以其手术时间短、并发症少、愈合佳而广泛应用于临床，然而单纯的PPH术后常不能解决残留皮垂问题[2]，导致患者误认为是痔疮复发，虽然术后便血等症状得以改善，但因仍有体征而对手术效果不满意。我科2012年起分别采用PPH术+肛门成型术及PPH术+小切口外痔切除术治疗该病，发现前者能更好地解决残留皮垂问题，现报道如下。

1 临床资料

选取本科2012年1月—2014年1月收治的环状混合痔患者289例，按随机数字表法分为成型组155例，男74例，女81例；年龄28～55岁，平均（42.1±3.3）岁；病程2～28年，平均（15.5±4.1）年。传统组134例，男65例，女69例；年龄23～49岁，平均（36.2±5.6）岁；病程5～34年，平均（20.4±2.2）年。两组性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＜0.05）。两组患者既往体健，单纯痔疮病史，无心、脑、肝肾等系统原发病及糖尿病等代谢疾病病史，无肛门手术及肛门形态和功能异常。诊断均符合《中华人民共和国中医行业标准—中医肛肠科病证诊断标准》[3]。

2 方法

2.1 手术方法 两组患者由同一技术娴熟的医生手术治疗，均采用常州肛肠吻合器GGH进行手术。术前1天傍晚口服恒康正清（通用名：复方聚乙二醇电解质散）清洁肠道，晚8点后禁食，围手术期头孢呋辛针1.5g术前30min静滴预防感染。术中给予腰硬联合麻醉，患者俯卧折刀位，常规消毒、铺巾，碘伏棉球彻底消毒肛管及直肠下段。成型组：首先按PPH术恢复肛门正常解剖生理结构后，退出吻合器，行肛门成形术。检查创面无活动性出血，退出扩肛器，肛缘见多发皮垂突起，用弯血管钳提夹起外痔皮垂明显处皮肤，方向与肛缘一致，沿肛管皮纹作一长约1.0cm的的弧形切口，上达齿状线下0.5cm，下至外痔体外侧0.5cm，潜行剥除肛管曲张静脉、皮下组织、多余皮肤，修整创缘，电凝止血并行纵切横缝，3-0可吸收线间断缝合皮肤，将肛门成型缝合。检查创口无明显出血，碘仿纱条及无菌纱布填塞肛门加压包扎。传统组：PPH术后，退出扩肛器，肛缘可见多发皮垂突起，首先用组织钳提起外痔皮垂明显处皮肤外缘，沿括约肌表面向齿线方向作V字形柳叶状小切口至齿线上0.5cm处，潜行剪除曲张静脉，相关皮下组织及外痔痔核、皮垂、多余皮肤，电刀电凝止血，修剪创缘保持引流通畅，同法处理肛缘其他皮垂明显处，注意创口间保留充分的黏膜、皮桥及健康皮肤，避免创口愈合后肛门狭窄，创口彻底止血后，碘仿纱条置创口引流，无菌纱布填塞肛门加压包扎。两组术后均给予控制排便1天，第1天流质饮食，第2天半流质饮食，第3天软食并告知进食通便食物软化大便。给予静滴头孢呋辛针1.5g，1天2次，预防感染48h，予太宁栓（通用名：复方角莱酸酯栓）塞肛及地奥司明片、迈之灵口服消肿对症处理。两组每天便后清洁换药，成型组创口愈合后给予拆线，传统组换药至创口愈合。

2.2 观察指标 观察两组术后创面水肿、疼痛情况，创口愈合时间、住院时间、术后转归。术后并发症评估：疼痛：能忍受无需处理为轻度，不能忍受需口服止痛药为中度，不能忍受需静脉滴注止痛药为重度。切口水肿：肛缘无水肿为轻度；肛缘水肿，轻压痛不影响生活为中度；肛缘水肿明显伴嵌顿，影响睡眠、活动为重度。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 疗效标准[3]治愈：肛门无肿块突出，创口无水肿、出血及无分泌物，无需换药。好转：肛门肿块突出较前明显缩小，创缘见水肿、出血等并发症，创口较前缩小但仍可见分泌物需进一步换药。术后复发：肛门仍有肿块突出，创口见水肿，时有肛门出血及分泌物。

3.2 两组术后创口愈合及并发症比较 成型组创口愈合时间平均（7.5±2.1）天，拆线后无需换药，住院时间平均（5.2±1.1）天。传统组创口愈合时间平均（14.5± 5.1）天，因为肛门创口敞开粪便刺激，每天便后需换药清洁避免创口假性愈合，住院时间平均（9.5±2.3）天，患者出院后仍需换药。两组创口愈合时间、住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。成型组术后水肿重33例（21.3%）、疼痛重38例（24.5%），复发1例（0.6%），治愈154例（99.4%）；传统组分别为64例（47.8%）、52例（38.8%）、10例（7.5%）、124例（92.5%）。成型组术后水肿、疼痛、复发、治愈均优于传统组（P＜0.05）。

4 讨 论

环状混合痔是人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，病变广泛。患者有明显的症状及体征，严重影响生活质量，目前手术是最有效的根治手段。但手术治疗中如组织切除过少则疗效不佳易复发，达不到根治效果；如切除过多则出现肛门畸形愈合、狭窄影响排便功能。

研究[4]表明，PPH对比传统外剥内扎术具有住院时间短、术后疼痛轻、并发症少、恢复快等特点。但单纯PPH治疗重度环状混合痔对部分外痔疗效欠佳，甚至出现病情加重，尤其是合并有静脉曲张的混合痔[5]。而单纯外痔切除术创面敞开愈合慢，排便刺激创口疼痛明显，粪便侵蚀敞开的创口形成脓苔不易愈合延长了住院时间及换药时间。另外，炎症刺激及炎症反应又造成术后疼痛，疼痛刺激可引起括约肌痉挛导致局部血液循环障碍，局部组织缺氧从而加重疼痛形成恶性循环，使疼痛时间延长[6]。外痔切除创口敞开局部组织损伤，血液、淋巴循环障碍，血管渗透压增高，水分在组织间隙潴留及血管损伤后血液渗透入组织间隙形成血栓使其加重[7]。因此，单纯的PPH术及外痔切除术治疗不能达到满意的疗效。痔疮被认为是肛垫下移引起，但人体正常的排便需肛垫的维持。肛垫是具有特殊的移行上皮，有一定的免疫和内分泌功能及发生保护性肛门反射，对维持正常的排便活动非常重要[8]。而肛门成型术较少破坏肛垫并有效切除废用组织，通过皮下剥离，较少破坏齿状线区域，保留了齿状线及其附近黏膜组织，有效保护肛管移行上皮，减少对肛管排便控制能力的影响，进而保护了肛门功能，可以维持患者术后正常排便。也有报道[9]称肛门成型术可切除痔疮废用组织并有效解决环状混合痔组手术术中出血多、术后易感染、缝合处易断裂、肛门狭窄、失禁、黏膜外翻等并发症。本组结果显示，PPH术结合肛门成型治疗环状混合痔，住院时间明显少于传统组，术后创口愈合快，减少术后创口换药时间，减轻患者痛苦，并发症少，治愈率高。术后患者满意度高，值得临床推广。

［1］张晓飞，黄得荣，刘歆，等.改良外剥内扎加痔软化剂注射术治疗环状混合痔的临床疗效［J］.中国肛肠病杂志，2013，33（6）：27-28.

［2］Gao XH，Fu CG，Nabicu PF.residuai skin tags Following proccdure for prolapse and hemorrhoids：diffcrcntiation from recurrcnce［J］.World joumal of surgery，2010，34（2）：344-353.

［3］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药执行标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：132.

［4］Gerjy R，Derwinger K，Lindhoff-Larson A，et al.Long-term results of stapled hacmorrhoidopexy in aprospec-tive single centre study of 153 patients with 1-6 years,follow-up［J］. Colorectal Disease，2011，14（4）：490-496.

［5］叶锡银，张均和.外痔切剥加PPH治疗重度环状混合痔83例［J］.中国中西医外科结合杂志，2010，16（6）：681-682.

［6］彭存奇.PPH治疗环状混合痔的临床疗效观察［J］.实用中西医结合临床，2014，14（3）：28-29.

［7］胡伯虎.大肠肛门病治疗学［M］.北京：北京科技文献出版社，2001：471-722.

［8］范先伟.肛门整形术在环状混合痔手术治疗中的应用研究［J］.中国临床新医学，2014，7（7）：607-610.

［9］罗超兰，喻世万，周毅，等.痔切除伴肛门成形术治疗环状混合痔临床观察［J］.中国中医急症，2013，4（22）：617-618.

（收稿：2014-12-29 修回：2015-06-12）

浙江省丽水市人民医院肛肠科（丽水 323000）