股骨颈锁定钢板治疗中青年股骨颈骨折合并糖尿病25例

陈成然 许祥明 何定锋 姚恩锋 郑功胜 黄坚强 谢志远

股骨颈锁定钢板治疗中青年股骨颈骨折合并糖尿病25例

陈成然 许祥明 何定锋 姚恩锋 郑功胜 黄坚强 谢志远

股骨颈骨折；锁定钢板；中青年；糖尿病；胰岛素

股骨颈骨折是常见骨折之一，占髋部骨折的54%，占全身骨折约3.5%[1]，好发于老年人。股骨颈骨折手术方式多种，但中青年股骨颈骨折合并糖尿病患者往往骨量不足甚至骨质疏松，采用何种手术方式及内固定材料，是骨科较棘手问题。我院骨科2008年3月—2014年6月共收治中青年股骨颈骨折合并糖尿病患者25例，采用股骨颈锁定钢板固定结合胰岛素降血糖达到良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组25例中男14例，女11例；年龄26～59岁，平均40.25岁；均伴有2型糖尿病，糖尿病病程0～5年8例，5～10年7例，10年以上10例；未服用降糖药物9例，单纯服用降糖药物10例，应用胰岛素降糖6例；其中合并高血压病5例，冠心病3例，视网膜病变1例；左侧骨折13例，右侧骨折12例；损伤原因：车祸伤11例，摔伤5例，高处坠落伤9例；Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例；受伤至手术时间8～96h，平均24h。

2 治疗方法

2.1 术前治疗 入院后完善术前准备，查血常规、凝血功能、心电图等常规检查。予测快速血糖，根据血糖监测情况应用胰岛素降血糖（普通胰岛素和诺和灵30R结合应用）停用所用口服降糖药物；监测三餐前后、临睡前血糖，空腹血糖控制在6.0～8.0mmol/L，餐后2h控制在8.0～11.1mmol/L[2]。

2.2 手术方法 术中使用股骨颈锁定钢板（钛合金材质，型号JSW09，4孔）。钢板4个螺钉孔均为锁定孔，近端3个孔用直径6.5mm空心锁钉，远端1孔用直径5.0mm的非空心锁钉。

全麻下骨科牵引床上手术，患者仰卧位，采用股骨近端外侧入路，在股骨大转子至远端约5cm纵向切口，逐层切开，显露出股骨大转子至远端约3cm，在C臂X线透视机下行牵引患肢，外展内旋复位以Lowell标准及Garden指数作为复位指标，复位满意后，予固定患肢。置入股骨颈锁定钢板，在股骨颈轴线方向打入3枚导针，透视正侧位，导针位置满意后，空心钻钻孔，拧入长短适度3枚空心钉。钢板远端以1枚锁定螺钉固定。再次电透正侧位位置满意后，彻底止血，逐层关闭切口，不放引流。

2.3 术后治疗 术后均不作外固定，常规使用抗生素48h后，复查血常规、CRP、体温正常停用抗生素。术后予诺和灵30R降糖治疗，每天早晚餐前各1次，监测三餐前后、临睡前血糖，胰岛素应用至患者骨折愈合。术后第1天开始进行股四头肌收缩锻炼，术后第3天患肢疼痛逐渐好转，行髋、膝、踝关节功能被动锻炼，术后2周拆线出院。出院后每两周来院拍片复查，术后1个月开始患肢进行主动髋关节功能锻炼，扶双拐不负重下床活动，术后3个月根据骨折愈合情况，逐渐部分负重至骨折愈合。

3 治疗结果

25例创口均为甲级愈合，均获得随访6～36个月，平均24.5个月。达骨性愈合23例，骨折愈合时间2.5～6.2个月，平均3.5个月。术后骨不愈合1例，股骨头坏死1例，出现骨不愈合、股骨头坏死分别为GardenⅢ型及Ⅳ型。根据Harris评分[3]进行髋关节功能评定，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。本组优20例，良2例，可1例，差2例，优良率88.0%。

4 讨论

老年人股骨颈骨折常采用髋关节置换手术，但对于中青年股骨颈骨折合并糖尿病患者采用何种治疗方法存在争议。由于中青年股骨颈骨折大多数为高能量创伤，骨折后血供破坏较大，据报道中青年股骨颈骨折股骨头坏死率达24%，骨不愈合率10%～35%[4]。中青年股骨颈骨折合并糖尿病者因存在细胞钙、镁代谢异常[5]，术后更难以愈合。细胞内钙异常增高与糖尿病微血管病变的发生有关[6]，微血管病变必然导致股骨头、颈血运减少，因此，股骨头坏死、骨不愈合率发生率高。本组病例术前均采用胰岛素控制血糖，研究[7]表明，胰岛素可以改善骨细胞微环境，抑制破骨细胞功能，促使成骨细胞分化，有利于骨愈合。

大多学者主张股骨颈骨折内固定手术应行急诊手术治疗,伤后6h内手术可明显降低股骨头坏死率。但本组均为糖尿病患者，部分患者血糖控制不佳，故先行胫骨结节骨钉牵引，骨折得到初步稳定及复位，可一定程度减少局部血运破坏，为血运重建创造条件。围手术期使用胰岛素，可使血糖快速、有效降至理想水平，缩短术前准备时间，防止糖尿病各种并发症发生，减少切口感染率。

目前治疗股骨颈骨折，临床上大致选用三种内固定材料：DHS+空心钉、3枚空心钉、股骨颈锁定钢板。空心钉固定不够牢靠，由于缺乏有效支撑结构，为点状固定，难以承受轴向负载，易发断钉现象，据郭晓鹏等[8]报道退钉率达12.6%。糖尿病患者大多存在骨量不足甚至骨质疏松，固定不牢问题更加突出，故不宜选用空心钉固定。DHS+空心钉，由于滑动钉螺钉较粗，术中去除股骨颈骨质过多，不利于骨折愈合；再者DHS为侧方固定结构，应力多集中钢板，易出现螺钉松动，主钉切割股骨头导致固定失效。股骨颈锁定钢板为解剖型钢板，近端贴附于大转子，导针置入容易，钢板与螺钉形成一整体，钢板近端设计使用3枚螺钉，从不同角度钉入股骨颈内，符合三角稳定力学原则。螺钉的锁定作用，避免了螺钉尾部直径接触骨质，大大降低螺钉滑出或切割，用于合并糖尿病患者优势明显，为患者骨折愈合提供了良好稳定结构，可进行早期髋关节功能锻炼，促使患者髋关节功能得到满意恢复。

本组结果显示，中青年股骨颈骨折合并糖尿病患者采用股骨颈锁定钢板治疗可为患者提供稳定结构，利于患者早期功能锻炼，使髋关节功能得到满意恢复；同时围手术期应用胰岛素控制血糖快速、有效，缩短术前准备时间，降低医疗费用，避免糖尿病各种并发症发生，促使骨愈合，大大地降低股骨头不愈合率和股骨头坏死率。

［1］胥少汀，葛宝丰，许印坎，等.实用骨科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2006：68-91.

［2］马锁坤，周国顺，李建有.糖尿病骨折28例诊治分析［J］.中国中西医结合外科杂志，2006，12（1）：44-46.

［3］Manninger J，Kazar C，Fekete C，et al.Avoidance of avascular necrosis of the femoral head，following fractures of the femoral neck，by early reduction and internal fixation［J］. Injury，1985，16（7）：437-448.

［4］Estrada LS,Volgas DA,Stannard JP.et al.Fixation failure in femoral neck fractures［J］.Clin Orthop，2002，399（399）：110-112.

［5］黄朝辉，张梦玺，关瑜，等.糖尿病和高血压患者淋巴细胞内钙、镁离子含量的变化［J］.湖南医科大学学报，1999，2（5）：471-473.

［6］Levy J，Carin，Sowere JR.Diabetes mellitus:A disease of abnormal cellular calcium metabolism［J］.A J med，1994，96（3）：260-273.

［7］李晨，李金源，黄碧坤，等.胰岛素干预治疗对于糖尿病骨折愈合的影响［J］.河北联合大学学报（医学报），2014，16（1）：85-86.

［8］郭晓鹏，禹志宏，邹海兵，等.股骨颈骨折空心钉切出原因分析及对策［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（1）：46-47.

（收稿：2015-01-09 修回2015-04-16）

浙江省玉环县中医院骨伤科（玉环 317600）

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