耳鼻喉疾病误诊12例浅析

丘明生



·专家笔谈·

耳鼻喉疾病误诊12例浅析

丘明生

从多年的临床笔记中，梳理出自己曾诊治的误诊病案共 12 例，今分述并作初步浅析如下。

1 脑脊液耳漏被误诊为分泌性中耳炎

患者男性，50岁。因右耳反复发作“分泌性中耳炎”，在外院曾行鼓膜穿刺抽液达9次之多。检查鼓膜浑浊，穿刺抽液达0.5 mL。2年前，患者曾从高2 m的山坡上跌下后昏迷，经治疗后逐渐康复。当时X线片报告：右侧岩锥区骨质较对侧模糊，不能排除线状骨折。将鼓室抽液送检，报告积液内含葡萄糖36 mg%，证实为脑脊液。病例确诊为脑脊液耳漏。

浅析：颞骨岩部骨折可致颅内脑脊液外溢至鼓室；脑脊液与鼓室分泌液在外观上不易区分，对于曾有头部外伤史者，特别是影像学检查证实颞骨有骨折者，宜考虑脑脊液的可能，送生化检验，不难鉴别。

2 鼻内脑膜脑膨出被误诊为鼻腔、筛窦囊肿

患者男性，6岁。患儿自幼鼻腔流清涕、痒。专科检查：右鼻腔被粉红色、光滑新生物阻塞。X线片报告：右鼻腔、筛窦良性占位改变。拟诊为右鼻腔、筛窦囊肿。作右鼻侧切开术，将鼻内光滑的囊性肿块上端，相当于瞳孔水平处结扎后切除。“囊肿”内有液体，将“囊肿”送病理检验，结果报告为脑膜脑膨出。术后鼻顶无漏出液，伤口愈合佳，通气好，出院。术后1个月随访，鼻腔通畅、无肿物。

浅析：鼻内脑膜脑膨出为罕见鼻病，当年靠观察外形及X线检查诊断较难，今应用CT和(或)磁共振成像诊断较易。我也曾为一患儿作“鼻息肉”摘除。“息肉”质地坚实如橡皮，送活检，报告为脑膜组织。幸而术后未发生脑脊液鼻漏，可能是原颅底通鼻腔致脑膜下垂的孔道已自行封闭，下垂入鼻腔的脑膜亦已机化之故。

3 鼻腔恶性淋巴瘤被误诊为萎缩性鼻炎

患者女性，32岁。左侧鼻塞1年8个月，脓涕多，涕中带血10多次，曾看门诊10次，拟诊为萎缩性鼻炎。初诊时检查，左下鼻甲表面糜烂，鼻中隔左侧表面干燥、糜烂，有干痂，鼻咽未见特殊。鼻窦X线片呈阴性。颈部未扪及肿大淋巴结。于鼻中隔左侧及左下鼻甲分别取活检，病理报告均为恶性淋巴瘤。给予放射治疗，随访1年，情况良好。

浅析：萎缩性鼻炎为常见病，此患者症状也可解释，但当发现鼻黏膜有糜烂溃疡时，需考虑是否为结核等特异性疾病，活检是必要的。此例证实为淋巴瘤，也出乎预料。

4 鼻咽癌被误诊为上颌窦病变

患者男性，61岁。流涕血1年，半年来次数增多。近2个月右侧面部隐痛，麻木感，右眼复视，右颈中段深部可扪及2 cm×2.5 cm大小淋巴结，质中，活动好。X线片报告：左上颌窦病变，无骨质破坏。以左上颌窦病变入院。上颌窦碘油造影显示：左上颌窦周壁软组织增生，以内上部和顶部为著，表面不规则，窦中央尚有造影剂，右例上颌窦底有充盈缺损。眼科会诊曾作“红玻璃复像试验”，因患者不能理解而未果。鼻咽检查发现右侧顶后壁近圆枕处下塌不平，活检证实为低分化鳞癌，此时住院已1个月。

浅析：患者流涕血1年，近半年增多，且伴右眼复视，本应首先考虑鼻咽肿瘤问题，唯由于同时存在右侧面部隐痛及麻木感，这是上颌窦病变的常见症状，再加X线片报告为上颌窦病变，故似也符合临床诊断。启示：遇两可之时，宜两方面考虑，作间接鼻咽镜和(或)纤维鼻咽镜直接检查。

5 上颌窦癌被误诊为鼻咽癌

患者女性，41岁。来诊时检查发现已有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经麻痹，左眼球固定，张口仅一横指，腭部有2 cm×1 cm大小瘘管通上颌窦，鼻咽部见顶部有淋巴样组织，活检3次均阴性。作左侧上颌窦探查术后，证实为左上颌窦未分化癌。本病例曾就诊于口腔科、神经科、眼科和耳鼻喉科之间，确诊时距初诊已9个月。

浅析：本例有4条脑神经麻痹，又伴有眼球固定和张口困难，想到鼻咽癌没错，唯鼻咽部检查仅见顶部淋巴样组织，已难解释多属鼻咽癌的晚期症状，再作活检阴性宜考虑是否为上颌窦肿瘤，仍继续单方面思维，做了3次鼻咽部活检阴性，距初诊9个月后才确诊，经验教训可吸取。

6 鼻咽癌被误诊为鼻炎

患者女性，37岁。因常有流淡血涕数月，先后就诊于4家医院，初诊为“鼻炎”。先后看过13位医师，均按此病处理，至第14位医师经间接鼻咽镜检查发现肿物，活检证实为低分化鳞癌。此时经初诊己有11个月，丧失了最佳治疗时机，后虽经放疗及手术，最终还是于确诊1年后死亡。

浅析：虽然各种鼻炎均可引起血涕，唯只要耐心听主诉及认真检查，就不难区别是鼻炎还是鼻咽癌。医师对初诊的诊断要慎重，下了一个鼻炎的诊断，复诊医师常有一种惯性的“跟进！”

7 鼻咽癌被误诊为分泌性中耳炎

患者男性，48岁。因左耳肿胀感伴听力减退来诊。检查见左鼓膜内陷，拟诊为普通的咽鼓管阻塞。曾多次行咽鼓管吹张，疗效不显著，后发现鼓室积液，作鼓膜穿刺，得淡黄色液7滴，按分泌性中耳炎治疗。距初诊50 d后，作鼻咽部检查，发现左侧咽隐窝饱满，有灰白色、表面粗糙新生物，取活检，证实为低分化鳞癌。笔者尚接诊过1位41岁右侧咽隐窝低分化鳞癌的男性患者，在确诊前半年，在几家医院先后作鼓膜穿刺抽液达16次之多。因右鼓室积液、鼓膜凹陷当做一般的咽鼓管阻塞，作咽鼓管吹张。以上可能是鼻咽癌最常被误诊的现象之一，多年前我院有一位耳鼻喉科医师患鼻咽癌，确诊前也曾多次按咽鼓管阻塞作吹张处理。

8 鼻咽脓肿被误诊为鼻咽癌

患者男性，34岁。门诊主诉鼻出血半个月，量少，伴头痛1周。检查见鼻咽顶后壁塌陷，临床诊断为鼻咽癌。活检报告为慢性炎症。因活检报告与临床诊断不符，住院于鼻咽顶后壁切开黏膜行活组织病理检查。切开时流出稠厚脓液3～4 mL，原鼻咽顶壁塌陷已不明显，基本正常。病理报告：结合临床，符合鼻咽部脓肿。按抗炎处理，痊愈出院。随访2年，情况良好，无复发。

浅析：鼻咽脓肿可与鼻咽癌有相同症状，局部表现也可以相似。鼻内镜及CT的普遍应用使得两者鉴别已较易。

9 中耳癌被误诊为中耳炎

患者男性，51岁。右耳流脓30年，近10 d感眩晕，伴走路不稳，无恶心，无头痛，在外院检查无眼震。X线片：右侧乳突慢性炎。按慢性化脓性中耳炎治疗2月余。本院门诊检查：右鼓膜紧张部大穿孔，有肉芽样新生物，活检证实为右中耳鳞癌，部分呈乳头状。本院也曾误诊1例中耳癌为慢性中耳炎，为鼓膜紧张部中等穿孔，有少量肉芽，在我院门诊8次(包括笔者遇到的1次)均按化脓性中耳炎处理，后在外院作活检证实为中耳鳞癌。

浅析：见下例。

10 中耳癌被误诊为中耳炎曾行乳突手术

患者男性，36岁。右耳流脓20年，曾在外院作乳突手术，诊断为“骨疡性乳突炎”。术后因经常出血及乳突区深部疼痛，在另一家医院发现上鼓室肉芽，再作乳突根治术。肉芽送活检，病理报告：符合诊断。此后又曾用三氯醋酸烧灼肉芽。来我院门诊时发现右外耳道深部及顶壁有肉芽样物，触痛明显，活检证实为鳞癌Ⅱ～Ⅲ级。

浅析：化脓性中耳炎鼓室内常产生肉芽，多属炎性，但也有表面看似肉芽，实为癌肿。据统计，中耳癌有慢性中耳炎病史者为60%～90%(笔者曾统计我院资料为75%)，就是说大部分中耳癌患者以往均有耳流脓史，多为数年至数十年，表明中耳炎可能为中耳癌的诱因。因此，遇化脓性中耳炎患者，特别是发现鼓室有肉芽样物形成时，需想到中耳癌的可能，应及早给予活检。值得一提的是，笔者误诊的这例患者曾诉有轻度耳痛，这也是中耳癌较常见而中耳炎鼓膜穿孔获引流后不致产生的症状，曾被忽略。

11 颈部淋巴结脓肿被误诊为颈部肿瘤

患者男性，32岁。发现左颈部下颌角外缘肿块10年，近2年增大。曾在外院穿刺得少许液体，疑为腮腺囊肿。本院住院检查：右侧下颌角外缘扪及3 cm×5 cm大小肿块，质地中等，边界清楚，活动。左颈肿块穿刺，抽出13 mL脓液后，肿块消失；第2天又肿起，乃作肿块切除，似鸡蛋大。活检病理报告为淋巴结慢性炎，脓肿形成。囊壁厚0.2～1 cm，脓肿约3.6 cm×3.0 cm×2.7 cm，内有淡黄色液体，含少量胆固醇结晶。

浅析：该例淋巴结脓肿特殊之处为脓壁最厚度竟达1 cm，因而被误诊。病例启示，实际病例既有一般表现，也有特殊表现，临床思维宜宽广，做到多思善断。

12 鼻腔异物被误诊为新生物

患者男性，8岁。左鼻腔阻塞7个月，间歇性出血。外院曾行鼻腔活检，病理报告为肉芽慢性炎。鼻窦X线片报告：左上颌窦黏膜增厚。本院门诊检查：左鼻腔有黄豆大肿块隆起，表面呈淡棕色，拟诊为新生物住院。入院后在全身麻醉下作肿物切除，病理检查报告为无结构物一块，表面附有坏死，考虑为异物。追问病史，为小儿好玩自行塞入的小瓶木塞。

浅析：小儿鼻腔异物较常发生，询问病史请勿遗漏。

(本文编辑 杨美琴)

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10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.002

2015-03-06)