晚期妊娠合并巨大无性细胞瘤1例

晚期妊娠合并巨大无性细胞瘤1例

陈琍,刘雪花

作者单位： 201100上海，上海市闵行区中心医院妇产科

第一作者： 陈琍，女，主治医师，擅长妇产科常见疾病的诊断及处理，E-mail：13916722688@163.com

【关键词】晚期妊娠；无性细胞瘤；诊断；治疗

无性细胞瘤是中度恶性的卵巢实性肿瘤，好发于青春期及生育年龄妇女，占女性原发性恶性肿瘤5%左右，妊娠合并无性细胞瘤较少见，目前仅见于个案报道[1]。早期妊娠合并无性细胞瘤一般无特殊症状，不易被发现，可因下腹部不适就诊或产前检查时被发现。常规B超检查很难对妊娠期卵巢肿块的性质进行鉴别，在治疗时要综合考虑对母婴造成的影响、肿瘤的类型、分期及转移情况等进行个体化处理。本文报道1例晚期妊娠合并巨大无性细胞瘤的临床经过及诊治，为同类病例的处理积累临床经验。

1临床资料

患者,女，26岁，1-0-2-1，2年前行剖宫产1次，既往体健，因“孕30+周，发现盆腔包块2月余”入院。平日月经规则，孕期未正规产检，无毒物、放射物接触史。孕2月余查B超未见盆腔包块。孕5月余自觉运动后左上腹疼痛，休息后可好转，于当地县级医院行B超检查提示左腹腔内见(195×118×181)mm3大小实质性偏低回声包块；CA125 87.82 U/ml，AFP 142.38 ng/ml，建议上级医院就诊。孕6+月当地市级医院查肝肾功能：AST 69 U/L，LDH10 569 U/L；胎儿心超未见明显异常，孕妇左侧腹腔内见巨大包块。患者继续不定期产检，未行特殊处理。孕7月时自觉平卧后呼吸困难，无粉红色泡沫痰，少量进食后有明显腹部饱胀感，伴呕吐，一周以来体重明显减轻，来本院就诊,门诊行B超检查提示孕妇左侧腹腔内(225×179×144)mm3实质性偏低回声包块，边界尚清，形态欠规则，血流星点状，左侧腹腔内115 mm×25 mm无回声。肝肾功能：AST 102 U/L，LDH 26 110 U/L。入院诊断：G4P1，孕30周1天，头位，盆腔巨大肿块性质待查；疤痕子宫。入院查体：体型偏瘦，精神较萎靡，端坐呼吸；心率136次/分，双肺呼吸音清晰，左下肺呼吸音较右侧低；腹部膨隆，明显大于同孕周，左侧扪及一包块，质地偏硬，活动欠佳，表面光滑，形态欠规则，与周围组织无明显粘连，无压痛；产科检查无特殊。入院完善各项检查，其中：D二聚体23.59 mg/L，纤维蛋白降解产物62.8 mg/L，白蛋白31 g/L，总蛋白61 g/L，AST 150 U/L,LDH 31 619 U/L，尿酸706 μmol/L；血β-HCG 8 907 IU/L(稀释)；AFP 177.32 ng/ml；CA125 497.3 U/ml。胸腹水：糖、氯、蛋白在均在正常范围内；腹水涂片(TCT方法检测)查见少量乳头状增生异型细胞。心电图：窦性心动过速，T波倒置(Ⅱ,Ⅲ,aVF)。胃镜：反流性食管炎，浅表性胃炎。盆腔MRI平扫：上腹部及盆腔肿块，考虑附件或盆腔来源可能。B超：宫内单胎头位，双顶径81 mm，腹围177 mm，股骨长55 mm，胎盘位于子宫后壁，羊水指数132 mm；子宫左后方巨大等回声区，上至剑突下，下至盆腔，形态不规则，横径约219 mm，内探见血流信号；肝、胆、胰、脾、肾、输尿管及膀胱未见明显异常。腹水B超：肝肾间隙无回声区深6 mm，脾肾间隙无回声区深25 mm，下腹腔无回声区深31 mm。胸水B超：于右侧肩胛下线处探测，右侧胸腔无回声区69 mm×89 mm；于左侧肩胛下线处探测，左侧胸腔无回声区101 mm×94 mm。胸部CT平扫：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，左侧为著。

根据病史及以上辅助检查，考虑妊娠合并卵巢恶性肿瘤可能。告知患者及家属目前无盆腔外转移提示，可继续妊娠尽量延长孕周，但患者因自觉症状明显，难以承受继续妊娠，与家属商量后均要求提前终止妊娠。于入院当天开始予地塞米松10 mg,im,qd×3天，静滴氨基酸及葡萄糖补充能量、改善内环境，第三天行剖腹探查术。术中见：左卵巢巨大肿瘤，直径约25 cm，重量约8 kg；外观呈实质性分叶状，表面光滑，质地较脆软；与周围无明显粘连，剖面呈白色均质组织，密度呈脑髓质状；盆腹腔未见肿大淋巴结及转移灶。行子宫下段剖宫产术+左附件及巨大肿块切除术+右输卵管绝育术。术中娩一男婴，体重1 665 g；Apgar评分10分，外观无畸形，初步复苏处理后转儿科。术中冰冻及术后石蜡病理报告：左卵巢无性细胞瘤，血管内见瘤栓，左输卵管系膜副中肾管囊肿；免疫酶标记结果：肿瘤细胞PLAP、CD117、CD10(+)，CK(灶+)，CD30、EMA、CEA、SMA、MSA、VIM、ER、PR、AFP、Inhabin、DES、MyD-1、Mygenin(-)，LCA、CD3、CD20、CD15(+)，Ki-67(80%+)。巨检：巨大肿块1枚，包膜完整，表面见一光滑切口，肿块大小(25×19×24)cm3，切面灰白、灰黄、灰红，质实，部分区域质软，见坏死。左输卵管长7 cm，直径0.3～0.7cm，见伞端，系膜见直径1cm囊泡1枚。右侧部分输卵管组织。术后予头孢呋辛预防感染，缩宫素及产复康促进子宫收缩、回奶等对症处理，患者生命体征平稳，子宫复旧正常，术后7天伤口甲级愈合。转妇科共进行4次静脉BEP化疗(顺铂30 mg+VP16 100 mg+博来霉素15 mg，静滴3天)，门诊复查。术后半年随访，复查血HCG、CA125、AFP、盆腹腔B超及CT均未见明显异常。

2讨论

卵巢无性细胞瘤为中度恶性肿瘤，来自胚胎发育时期未定性前的生殖细胞，单侧居多。肿瘤为圆或卵圆形，表面结节状，实质性，具有包膜，色灰白有光泽，直径平均为15 cm；质脆，颜色乳白或棕黄色；生长较快，常伴出血坏死，淋巴转移早。首先是侵犯盆腔及邻近器官，或扩散到主动脉旁淋巴结，然后转移到锁骨上淋巴结，而后到肺、脑等处。5年存活率62.5%，高发平均年龄为21.5岁。因其无典型临床症状，被发现常属偶然[2]。卵巢无性细胞瘤合并妊娠者较少见，一般认为妊娠并不加速肿瘤的生长和扩散，但妊娠期肿瘤有可能出现扭转、破裂等并发症。无性细胞瘤对放疗敏感，但因放疗会破坏患者的卵巢功能，故仅用于治疗复发的无性细胞瘤。目前联合化疗用于无性细胞瘤已经取得一些成功经验，使化疗成为术后首选的辅助治疗[3]。BEP方案治疗恶性生殖细胞瘤的总无瘤存活率大于95%，被评为“金标准”方案，对有强烈要求保留内分泌功能及生育功能的患者，此方案可代替放疗作为手术后的辅助治疗[4]。对妊娠合并无性细胞瘤的患者，国内也有学者采用中西医结合方法，术后化疗配合中医扶正抑癌方治疗，也取得较好的临床预后[5]。

由于妊娠合并无性细胞瘤的特殊性，在治疗上目前尚无统一的治疗方案，应根据患者生育要求等权衡利弊，治疗方式的不同主要体现在手术切除肿瘤、化疗、终止妊娠三者的顺序上，根据肿瘤分期、进展、复发的可能性、发现孕周、胎儿情况，进行个体化治疗。

在本案例中，患者为妊娠合并单侧无性细胞瘤的年轻患者，早孕期B超未见盆腔异常包块，孕5月余时盆腔包块最大径195 mm，孕7月余时包块最大径已达225 mm，肿瘤与妊娠子宫共同占据整个盆腹腔，甚至压迫到膈肌，导致患者呼吸及进食困难，可见肿瘤生长十分迅速，以至于患者在孕30周时因不能承受而提前终止妊娠。在手术方案的制定上，由于肿瘤包膜完整，在予全面探查盆腔及腹腔无转移灶的情况下，行左附件及巨大肿瘤切除，术后用BEP方案化疗4次，半年后随访母子正常，取得了较好的治疗结果，但其远期预后还有待进一步随访。

参考文献：

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013:329-330.

[2]杨晓霞.30例卵巢无性细胞瘤的临床分析[J].医药论坛杂志，2005,6(21):17-18.

[3]王振玲,李秀芳.卵巢无性细胞瘤27例临床分析[J].中国肿瘤临床与康复，2003,10(5):429-430.

[4]秦芳,薛丽君,马婧婧,等.妊娠合并卵巢巨大无性细胞瘤1例[J].肿瘤预防与治疗,2011,24(2):134.

[5]唐平,张春敏,黄德霞,等. 无性细胞瘤合并妊娠1例报道[J].杭州师范学院学报(医学版),2008,28(2):95-96.

病例报告与分析

[收稿日期：2015-03-05][本文编辑：戴雅玥]

文章编号：1674-4136(2015)04-0258-02

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.018

通讯作者：刘雪花，女，副主任医师，硕士学历，擅长产科疑难病例的处理，E-mail:xuehualiu0208@163.com