门静脉高压症患者行腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术围手术期的护理

祝妍华　谢小玲

门静脉高压症患者行腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术围手术期的护理

祝妍华谢小玲★

脾切除联合贲门周围血管离断术是临床上用于防治肝硬化合并门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血的有效治疗方式。传统的开腹手术方式创伤大，术后并发症多，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术开始逐渐为医学界所接受［1］。该手术难度高、风险大、护理问题多、康复期长，对手术中治疗技术和护理配合要求高［2］。2010年1月至2015年1月本院行23例腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者23例，男17例，女6例；年龄（52.7±6.71）岁。其中酒精性肝硬化2例、乙型肝炎继发肝硬化19例、丙型肝炎后肝硬化2例。患者均经影像学检查及内镜检查确诊为食管胃底静脉重度曲张，存在不同程度的脾功能亢进。术前肝功能检查Child A级14例、Child B级9例。纳入选标准：临床诊断明确，有上消化道出血史，内镜及CT影像学检查证实患者存在食管下段胃底静脉曲张；术前肝功能为Child A、B、C级经积极治疗后为A或B级；患者无相关手术禁忌证，脾脏大小右缘不超过正中线，下缘不超过脐平面。

1.2手术方法 常规建立脐下观察孔，右锁骨中线肋缘下2处操作孔，左锁骨中线肋缘下1处操作孔和左腋前线脾下缘1处操作孔共5孔。均置入Trocar后，离断脾胃韧带后游离并夹闭脾动脉主干，随后依次游离脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带。使用吻合器切断脾蒂，离断贲门周围血管和食管下段，用旋切器旋切并取出脾脏。冲洗腹腔，检查无出血后，在脾窝处放置引流管。

2　护理

2.1术前护理 术前对患者加强宣教，包括手术及术后情况宣教，以减少患者顾虑和恐惧心理，让患者做好心理准备。手术日仔细核对患者资料，为患者建立静脉通道和留置导尿。器械护士需要于术前1d准备好手术需要的腹腔镜器械、血液回输系统、旋切装置、Ligasure系统等器械，并确定性能完好。

2.2术中配合 （1）器械护士的配合：本手术采用特殊精密的腔镜器械较多，手术复杂，风险极大，且手术分为多个步骤时期、术中频繁变化体位。因此器械护士必须十分熟悉手术步骤，为手术医师提供及时准确的手术器械。由于该手术采用旋切器将脾脏取出，需要正确安装旋切器，并妥善保护。器械护士需要右手固定托盘并及时接取标本，需要与术者配合好，关注手术进展。术毕冲洗手术区时，准备好37℃左右的生理盐水和冲洗泵，冲洗吸净脾脏组织碎屑，观察有无活动性出血出现。该手术难度较大，术后出血可能性高，因此协助医师放置引流管时需要注意妥善固定，避免引流管的脱落、折叠、受压、扭曲等情况，以确保引流通畅。此外由于手术存在出血较多腹腔镜下难以处理，可能需要术中转开腹。因此需要做好转开腹手术的准备。同时肝硬化患者易并发感染，因此整个手术过程严格无菌操作。（2）巡回护士的配合：由于手术分别处理脾胃韧带和脾动脉、脾肾韧带和脾膈韧带、切断脾蒂、离断贲门周围血管旋切脾脏等多个步骤，每个步骤均需要变化体位，因此巡回护士需要牢记手术体位要求，及时调整手术床。术中利用血液回输机回输自体洗涤浓缩红细胞，以减少术中异体输血。巡回护士需要认真记录冲洗液体数量、静脉输液量、尿液颜色及数量等，以便准确记录术中失血量［3］。

3　结果

23例患者中21例成功进行腹腔镜手术，2例由于出血在腹腔镜下处理困难，转为开腹手术。21例成功进行腹腔镜手术的患者手术平均时间为（221±57）min，术中平均出血量（201±177）ml，术后住院时间（10.1±2.7）d。术中无死亡，术后无大出血，术后并发左膈下脓肿2例，左侧胸腔积液1例。随访6～36个月，未见消化道再出血患者。

4　讨论

肝硬化合并门静脉高压症可能引发上消化道大出血，病死率高。患者由于基础疾病的原因，围手术期情况、手术风险、术后并发症和愈合情况等均不乐观。腹腔镜手术比传统手术创伤小恢复快，对肝硬化合并门脉高压症患者意义重大。但由于腹腔镜手术属于新技术，因此在术前给予患者进行手术相关的技术和术后恢复宣教，获得患者的信任和配合十分重要。由于本手术利用旋切器将脾脏切为条状经过操作孔取出，因此不需要进行辅助切口或扩大操作孔，将手术创伤降至最低。该手术技术复杂，对手术室护士和医生配合要求高［4］，因此手术室护士需要认真学习相关的先进技术，手术时认真负责，才能提高手术质量，保证手术的顺利进行。

患者术后主要的并发症为感染，可能的主要原因有：（1）患者肝硬化病程长，导致机体免疫功能低下。（2）由于门静脉高压导致门静脉侧支循环建立，增加了病原体侵袭人体的机会。（3）手术和此前的消化道出血治疗手段为侵袭性治疗手段，增加院内感染的可能性。（4）患者此前消化道出血治疗中会采用质子泵抑制剂等药物，以降低胃酸浓度，利于细菌繁殖［5，6］。术后患者合并感染可能会增加出血、肝脏损害的风险，也可能诱发肝性脑病、肾功能衰竭甚至多器官功能衰竭等情况［7］。因此在手术中必须严格按照无菌规范操作，确保引流管放置得当，同时术后也需要在进行预防性抗感染的同时严格控制用药指征，降低耐药菌感染的发生率。

总之，腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术能够有效治疗肝硬化合并门静脉高压症，比传统开腹手术能够减少手术创伤，加快术后恢复，减轻患者痛苦和经济压力。这要求护理人员必须精通腹腔镜手术相关的各种专业知识和对应的护理技能，才能提高手术质量、缩短手术时间、为手术顺利进行提供保障。

1 刘昶，许军，纪艳超，等.手助腹腔镜与开腹脾切除﹑贲门周围血管离断术的临床分析.中华肝胆外科杂志，2011，17（4）：285～288.

32 段鑫，何涛，郑直等.完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术的临床应用.中华普通外科杂志，2010，25（9）：702～705.

3 蒋国庆，柏斗胜，陈平，等.自体血回输在改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用价值.中华消化外科杂志，2015，14（1）：70～73.

4 顾梅，陆云，尹恩静，等.改良的完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术的手术配合.护士进修杂志，2014，（18）：1699～1701.

5 李东复，卢琳琳，杨贵贞，等.幽门螺杆菌感染在肝硬化﹑肝癌高动力循环及胃黏膜病变中的作用.中国免疫学杂志，2005，21（11）：877～879.

6 张少山，施文娟，马小荣，等.脾脏切除对肝硬化门脉高压患者免疫功能的影响及疗效分析.兰州大学学报（医学版），2010，36（2）：81～84.

7 鲁玲，覃静霞，刘旭，等.脾切除联合贲门周围血管离断术后近期并发症的观察与护理.护士进修杂志，2011，26（20）：1871～1873.

518116 广东省深圳市龙岗中心医院手术室