老年髋部骨折术后对侧再次骨折的主要潜在风险

贺振年　康信勇

老年髋部骨折术后对侧再次骨折的主要潜在风险

贺振年康信勇

髋部骨折包括股骨粗隆骨折和股骨颈骨折，是老年患者中最常见骨折，占老年骨折的20%［1］。老年患者髋部骨折多伴有内科疾病，影响髋关节功能术后康复效果，下肢行走功能障碍，身体未能达到最佳平衡，活动时容易跌倒致髋部第2次骨折，且骨折多发生在对侧［2～4］。老年髋部骨折术后再发对侧骨折主要潜在风险包括：性别［5］、骨质疏松［6］、神经系统疾病［7］、心血管系统疾病［8］、呼吸系统疾病［7］、眼部疾病［6］。本文阐述髋部骨折术后对侧再次骨折的主要风险。

1　性别

髋部骨折术后对侧再次骨折的老年患者中，男女性别有差异。在髋部骨折术后患者中，女性老年患者发生第2次髋部骨折的概率较男性患者高。Omsland.T.K等［9］从1999～2008年调查研究挪威81867例髋部骨折伴骨质疏松患者，平均年龄＞70岁，此期间有7943例患者发生第2次髋部骨折，女性患者6161例，男性患者1782例，从第1次至第2次骨折发生的平均年限女性患者为1.5年，男性患者为1.2年。大多数学者认为绝经女性后雌激素分泌量下降，钙从骨中丢失增加，骨质疏松较男性更明显。但从第1次髋部骨折至第2次骨折的时间，男性短于女性。Kaukonen J.P等［10］随访新西兰221例髋部骨折患者发现，从发生第1次髋部骨折至两侧髋部骨折所需平均时间为（4.0±4.2）年，女（4.4±4.4）年，男（3.2±3.5）年。尤其是髋部骨折术后第1年男性患者发生率明显高于女性。Nymark T等［11］研究发现在非同时两侧髋部骨折患者中，有50%的男性患者在＜12个月发生，50%的女性患者在＜19个月发生。

2　骨质疏松

老年患者髋部骨折多为骨质疏松性骨折，同时骨质疏松也是发生第2次髋部骨折的主要潜在风险，这一观点由Angthong C等［6］研究后提出。Zhu Yanbin等［12］通过Meta分析认为骨质疏松与髋部再次骨折有明显相关性。髋部第1次骨折术后，在骨折愈合前，患者卧床时间长，身体活动减少，也会加重骨质疏松；术后活动障碍，老年患者食欲减退，钙及维生素D吸收减少。发生髋部第2次骨折的风险与股骨近端骨质疏松程度成正比。髋部第1次骨折后坚持长期口服抗骨质疏松药，第2次骨折发生率减少，较未进行抗骨质疏松治疗后患者明显降低。韩国学者Lee Y.K等［13］对59782例髋部骨折患者进行研究，其中52438例未口服抗骨质疏松药，＜3年发生再次骨折1270例，发生率2.4%；7344例患者坚持口服抗骨质疏松药，＜3年仅66例再骨折，发生率0.9%。

3　神经系统疾病

临床上老年患者髋部骨折术后至对侧再次发生骨折前，有部分患者并有术后谵妄、老年痴呆、帕金森综合征、脑血管意外等神经系统疾病。谵妄是老年髋部骨折术后常见并发症，术后出现意识模糊、思维错乱、焦虑不安，错觉幻觉等精神错乱，依从性差，若无陪护人员照顾，下床活动后容易发生再次摔倒致对侧骨折。Chang J.D等［14］学者将1093例髋部骨折患者分为两组，其中47例患者对侧再骨折为研究组，余为对照组，对两组进行线性回归分析发现，术后谵妄对在研究组差异明显，证实术后谵妄是对侧再骨折风险因素。因此术后患者出现谵妄并发症容易在＜3个月出现对侧骨折，有文献报道最短时间为3d。髋部骨折术后老年下肢功能康复进展缓慢，肢体平衡能力差，术后3个月下肢功能未能完全康复至术前水平，需依靠助行器行走。Egan等［15］通过以往文献研究证实老年痴呆、帕金森综合征与第2次髋部骨折有关联并增加再次骨折的风险。伴有老年痴呆患者，认知功能障碍、四肢僵硬等，增加患者摔倒致再次骨折的风险。日本学者Mitani等［7］对400例髋部骨折研究发现，并发老年痴呆的患者在单侧髋部骨折组中占43.9%，再次骨折组中占61.2%；并采用COX回归分析，伴有老年痴呆患者发生再次骨折的风险为1.87。患者伴帕金森综合征，肌肉僵硬、不自主震颤，直立不稳，所致髋部再次骨折的风险更高。Zhu Yanbin等［12］学者证实髋部骨折患者伴帕金森综合征发生再次骨折的风险为2.90。脑血管意外与对侧髋部再骨折有显著相关性，这观点最早由Saxena等［8］报道，其认为髋部骨折伴有脑血管意外的患者，出现肢体偏瘫，肌力下降、步态不稳容易跌倒致对侧髋部再次骨折，且肢体废用，加速骨量减少，进一步增加骨折的风险。Kim S等［16］对400例髋部骨折患者COX回归分析，在第1年内61例患者髋部发生第2次骨折，8例患者因脑血管意外所致，在所有风险中占18.5%。且伴睡眠障碍、痴呆、帕金森综合征、脑血管意外等神经疾病的患者需长期口服镇静药、苯二氮卓类、巴比妥类、非甾体抗炎药类药物也会增加患者跌倒的风险［17，18］。

4　心血管系统疾病

髋部骨折老年患者常并有心脏疾病，若冠心病突发心绞痛、心肌梗死、心律失常、高血压、心肌病加重，患者出现剧烈疼痛或胸闷气促、头晕甚至晕厥等症状，这些意外的发生患者容易跌倒致髋部再次骨折。Angthong C等［6］应用单变量分析证实心血管疾病与老年患者对侧髋部再次骨折有相关性。学者Liu Song等［19］系统回顾文献并Meta分析，心血管疾病对髋部再次骨折风险为1.33。心血管疾病对髋部再次骨折病理机制较复杂：（1）两者有共同的病理生理机制，包括血管钙化激素调节、性激素、氧化应激和慢性炎症［20］。（2）这些心脏疾病突发或加重可能会增加患者跌倒的趋势，由于心肌缺血或药物影响使患者身体失去平衡［21］。目前机制不明确，未来需要深入研究阐明心脏疾病影响髋部再次骨折病理机制。

5　呼吸系统疾病

少数文献报道呼吸系统疾病与髋部骨折有相关性。Vestergaard等［22］认为患有呼吸系统疾病患者因缺氧，加重骨量丢失，提出因用激素药物后发生骨质疏松，增加骨折风险。Jorgensen等［23］报道中度或重度COPD患者常伴有多系统疾病，呼吸功能严重受损，身体活动减少及生活质量下降。Bartlett等［17］报道在髋部对侧再骨折的老年患者中并发呼吸系统疾病的发病率高于单侧髋部骨折的老年患者。伴有呼吸系疾病患者食物摄入量减少，因而所需的钙及维生素D的量减少，体重减轻明显。髋部第1次骨折后患者伴有呼吸疾病，身体活动能力严重下降，长期不动后易出现废用性肌萎缩，活动后容易跌倒，肢体活动减少加重骨质疏松，由此增加髋部对侧再次骨折的风险。Chang J.D等［14］报道髋部骨折患者并有呼吸系统疾病再发生对侧骨折的风险为2.57。因此伴有呼吸疾病的老年患者需要增加肺功能训练和有氧运动，同时保护好髋关节、在室内活动，加强抗骨质疏松的管理，如口服二磷酸盐药物。可以降低髋部再次骨折风险。

6　眼部疾病

随着年龄增长，老年人视力也逐渐下降。白内障是导致老年患者视力下降最常见疾病，还有青光眼、糖尿病、视网膜病等眼部疾病均会引起视力下降甚至失明。Saxena等［8］最早提出失明使髋部骨折术后的老年患者易于再发对侧骨折。对于髋部第1次骨折术后的老年患者，肢体活动能力较术前差，合并有眼部疾病，出现视力障碍，活动时容易跌倒。Angthong等［6］对125例髋部骨折老年患者（第1次髋部骨折97例、第2次髋部骨折28例）研究证实眼部疾病显著增加髋部发生第2次骨折的风险。Zhu Yanbin［12］等Meta分析认为眼部疾病使髋部第2次骨折的风险为2.09。因此髋部骨折术后的老年患者伴有眼部疾病，需积极治疗，减轻视力下降程度或尽量恢复正常视力，同时减少室外活动，在室内外活动时需借用助行器或乘坐轮椅，若视力严重障碍需陪护人员照顾，这样可能尽量避免再次跌倒致髋部第2次骨折。

7　小结

随着现代医学水平提高，老年患者髋部骨折手术治疗后下肢功能未明显降低，但是随着年龄增加，身体活动能力逐渐下降，活动时容易发生跌倒；内科疾病也随之并发或加重出现头昏、眼花、头晕、晕厥等致跌倒后发生骨折。作者系统复习文献后发现并非所有文献均认同上述六种因素是髋部第2次骨折的发病诱因，也未有文献提供髋部第2次骨折与上述潜在因素的相关性。因此作者认为需要论证其间的相关性。如果存在相关性，那可以积极干预、加强髋部骨折术后患者的管理，如抗骨质疏松治疗、及时治疗神经、心血管、呼吸系统与眼部疾病，建议社区管理档案、定期随访等措施，减少髋部第2次骨折的发生率。

1 Zhang Y. Clinical epidemiology of orthopedic trauma（1st ed.）.New York and Stuggart：Thieme，2012.

2 Fredman，L，Magaziner，J，Hawkes，W，JR，H，Linda，P.F，Judith，K，et al.Female hip fracture patients had poorer performance-based functioning than community-dwelling peer over 2-year follow-up perod. Journal of Clinical Epidemiology，2005，58：1289～1298.

3 Penrod J.D，Litke A，Hawkes W.G，Kenneth J，Koval M.D，John T，et al. Heterogeneity in hip fracture patients： Age functional status and comorbidity， Jouranl of the American Geriatrics Society，2007，55：407～413.

4 Vestergaard P，Rejnmark L，et al. Has mortality after a hip fracture increased？ Journal of the American Geriatrics Society，2007，55：1720，1726.

5 Gaumetou E，Zilber S，et al. Non-simultaneous bilateral hip fracture：Epidemiologic study of 241 hip fractures. Orthopaedics & Traumatology：Surgery &Research，2012，62：1172～1181.

6 Angthong C，Suntharapa T，Harnroongroj T. Major risk factors for the second contralateral hip fracture in the elderly.Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43：193～198.

7 Mitani S， Shimizu M， Abo M， Hagino H， Kurozawa Y： Risk factors for second hip fractures among elderly patients. J. Orthop Sci，2010，15：192～197.

8 Saxena P，Shankar J.Congtralateral hip fractures-can predisposing factors be determined？ Injury，Int，J.Care Injured，2000，31：421～424.

9 Omslang TK，Emaus N，Tell G.S，et al.Ten-year risk of second hip fracture.A NOREPOS study.Bone，2013，52：493～497.

10 Kaukonen J.P，Luthje P，et al.Second hip fracture and patients' medication after the first fracture： A follow-up of 221 hip fracture patients in Finland. Archives of Gerontology and Geriatrics，2011，52：185～189.

11 Nymark， T， Lauritzen， J.M， Ovesen， O， Rofrom first to second hip racture in the Funen County Hip Fracture Study.Osteoporos Int，2006，17： 1353～1357.

12 Zhu Yanbin，Chen Wei，Sun Tao，et al.Meta-analysis of risk factors for the second hip fracture（SHF）in elderly patients. Archives of Gerontology and Geriatrics，2014，59：1～6.

13 Lee Y.K，Ha Y.C，Choi H.J，et al. Bisphosphonate use and subsequent hip fracture in South Korea.Osteoporos Int，2013，24：2887～2892.

14 Chang Jundong，Yoo Jehyun，Reddy Pradeep，et al. Risk factors for contra-lateral hip in elderly patients with previous hip fracture.Injury. Int J. Care Injured，2013，44：193～1933.

15 Egan M，Jaglal S，Byrne K，et al. Factors associated with a second hip fracture： a systematic review. Clin Rehabil，2008，22：272～282.

16 Kim Sangmin，Moon Youngwan，Lin Seungjae，et al. Prediction of survival， second fracture， and functional recovery following the first hip fracture surgery in elderly patients. Bone，2012，50：1343～1350.

17 Bartlett G，Abrahamowicz M，Grad R，et al. Asscoiation between risk factors for injurious falls and new benzodiazepine prescribing in elderly persons. BMC Fam Pract，2009.

18 Hegeman J，Vanden Bemt，Duysens J，et al. NSAIDs and the risk of accidental falls in the elderly： a systematic review. Drug Saf，2009，32：489～498.

19 Liu Song，Zhu Yanbin，Chen Wei，et al. Risk factors for the second contralateral hip fracture in elderly patients： systematic review and meta-analysis. Clincal Rehabilitation.2014.

20 Sennerby， U， Melhus， H， Gedeborg， R.， Liisa， B， et al. Cardiovascular diseases and risk of hip fracture. Journal of the American Medical Association，2009，302： 1666～1673.

21 Hartikainen S，Lonnroos E，Liuhivuori K. Medication as a risk factor for falls： Critical systematic review. Journals of Gerontology Series A：Biological Sciences and Medical Sciences，2007，62：1172～1181.

22 Vestergaard P， Rejnmark L， Mosekilde L：Fracture risk in patients with chronic lung diseases treated with bronchodilator drugs and inhaled and oral corticosteroids. Chest，2007，132： 1599～1607.

23 Jorgensen NR， Schwarz P， Holme I， Henriksen BM， Petersen LJ，Backer V. The prevalence of osteoporosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease： a cross sectional study. Respir Med，2007，101：177～85.

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