双源螺旋CT对冠心病的诊断价值

杨福平　王　艳　杨　帆

双源螺旋CT对冠心病的诊断价值

杨福平王艳杨帆

目的 探讨双源螺旋CT对冠心病的诊断价值。方法 以冠状动脉造影作为冠心病诊断金标准，对患者进行双源螺旋CT与冠状动脉造影检查。结果 双源螺旋CT与冠状动脉造影对冠心病的诊断无显著差异。结论 双源螺旋CT为冠心病诊断的无创方法，结果可靠，应予推广 。

双源螺旋CT 冠心病 诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，诊断方法较多，如心电图、双源螺旋CT、冠状动脉造影、冠状动脉内超声、腺苷负荷心肌灌注显像等。冠状动脉造影已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断的金标准，但因其费用高，为有创检查，限制了其广泛应用，本文探讨无创性检查手段对冠心病诊断的准确性，特异性，作为冠状动脉造影的有力补充。

1　临床资料

1.1一般资料2014年6月至2015年6月本院临床诊断或疑诊为冠心病患者68例，其中男38例，女30例；年龄40～75岁，平均59.32岁。所有患者同意行双源螺旋CT检查及冠状动脉造影并签署同意书。

1.2检查方法 （1）冠状动脉造影：采用Juidikins法经皮股动脉穿刺插管，将冠状动脉造影管送至升主动脉，注射肝素5000IU，继续推送造影管至左冠状动脉开口，快速推注优维显造影剂，摄取正位，左前斜位，右侧位和右前斜位片。同样方法行右冠状动脉造影。冠状动脉三条主要血管至少有一支主要血管管径狭窄≥50%定义为有意义的血管狭窄，由2名有经验的医师独立对冠状动脉狭窄作出诊断。（2）冠状动脉双源螺旋CT ：采用德国SIEMENS公司生产的炫速双源CT（型号：Definion flash）进行扫描。患者仰卧位，连接心电信号及静脉通路，先进行胸部屏气定位图像，取气管隆突水平至膈面下方10mm为扫描范围，取主动脉水平为感兴趣层面。确定需要扫描的范围后，再进行增强扫描，采用双筒高压注射器，从肘正中静脉注射非离子型造影剂优维显（370mgI/ml），剂量60～80ml，注射流速5ml/s，随后以同样流速注射0.9%氯化钠注射液40ml，注射同时对感兴趣层面进行同层连续动态扫描，以升主动脉层面监测CT值，当CT值达100HU时为触发点，要求患者深吸气后屏气，进行增强扫描，扫描时间7～10s，采集过程同步记录心电图，Flash spiral扫描参数2mm×12mm×0.6mm层厚，转速280ms，螺距3.4pich，管球电压120kv，管球电流420mAs，螺距采用智能螺距调节技术，螺距随心率变化而变化，心率越快，相对螺距越大，采用回顾性心电门控技术，在R-R间期的75%（或选取最佳期相）进行图像重组，层厚0.31mm连续扫描，将所得容积数据传入后处理工作站，分别用三维容积再现（VR），最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR），最终获得诊断图像。

1.3图像的评价 两名有经验的医师单独对患者的CT图像进行分析，将每个冠状动脉血管图像分为Ⅲ级：Ⅰ级：图像质量好，血管边界清楚，血管连续通畅，无伪影或血管中断。Ⅱ级：图像质量一般，血管边界模糊，或有轻度伪影。Ⅲ级：图像质量差，血管边界不清，图像出现严重错层，严重伪影和严重钙化。Ⅰ级和Ⅱ级图像可用于分析，Ⅲ级图像不计入统计学分析。

1.4评判标准 （1）冠状动脉血管狭窄程度的分级［3］：正常或轻度狭窄（＜50%）；中度狭窄（≥50%，＜75%）；重度狭窄（≥75%），中度及以上狭窄有意义。（2） 双源螺旋CT 冠状动脉血管狭窄程度的分级［1］：正常或轻度狭窄（＜50%）；中度狭窄（≥50%，＜75%）；重度狭窄（≥75%），中度及以上狭窄有意义。

1.5统计学方法 计数资料用（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1冠状动脉造影结果 68例患者，阳性33例，阴性35例，阳性率（48.53%），其中单支血管病变12例，双支血管病变14例，三支血管病变7例。204支冠状动脉血管中狭窄程度≥50%的共69支，其中前降支26支、回旋支18支、右冠状动脉25支。

2.2冠状动脉双源螺旋CT 冠状动脉造影结果阳性患者共33例，双源冠状动脉螺旋CT阳性29例、阴性4例。冠状动脉造影结果阴性患者35例，双源冠状动脉螺旋CT阴性34例、阳性1例。病变血管69支，双源冠状动脉螺旋CT病变血管阳性65支、阴性4支，冠状动脉造影结果血管无明显病变135支，双源冠状动脉螺旋CT病变血管阳性1支、阴性134支。

2.3CTA对冠心病诊断及病变血管的检出价值 CTA对冠心病诊断灵敏性87.88%，特异性97.14%，准确性92.65%。CTA对病变血管的检出灵敏性94.20%，特异性99.26%，准确性98.04%.双源螺旋CT与冠状动脉造影比较对冠心病患者的诊断价值相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。二者对病变血管的检出价值相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

CT是一项以X光为基础的技术。一种X光源围绕患者按环路旋转，发射一种扇形X光束穿透人体。瞄准仪能将X光限定于需要显像的薄层，它的厚度可从一至几毫米。在X光源的背面，极端敏感的探头记录穿透人体的X光强度。根据多角度接受到的衰减的X光强度，既能计算人体的横截面影像。重构影像的每一像素都有一X线衰减值（也称CT值），宽窗代表在灰阶上显示的CT值范围，低于此范围的值显示为黑色，高于此范围的值显示为白色，窗位或窗中心值决定中心窗周围的CT值。根据惯例，由CT获得的人体影像显示为如同患者脚底往上看的方向得到的影像。

CT的临床应用，通过静脉注射造影剂，可以用多层螺旋CT对冠状动脉管腔进行显示，通过对心脏横断面的断层扫描，可以进行冠脉三维图像的重建，由于冠脉的横径较小，对于冠脉管腔的准确判断有赖于机器的高空间分辨率，在MDCT扫描时为了获得更好的图像质量和可靠的结果，患者的心率最好或低于60次/min，因此多数学者建议扫描前服用短效的β受体阻滞剂［2，3］。同时图像质量受很多因素影响，如心脏搏动和呼吸运动产生伪影等。但是仍能对冠脉狭窄的程度进行分级，以确诊为冠心病。冠状动脉多层CT成像通过多种手段细化冠状动脉起源异常走行，冠状动脉解剖关系及细小分支显示清晰，因此，冠状动脉多层CT成像对冠状动脉变异患者的检出，预后判断及治疗方案的选择，具有独特的临床价值。有资料显示CT可以观察到冠脉内支架的图像，但是局部容量效应和金属产生的伪影经常干扰对冠状动脉管腔内支架的观察。CT还可以准确判断桥血管的状况是开放还是阻塞。

本资料结果显示，双源冠状动脉螺旋CT诊断冠心病的灵敏性为87.88%，特异性为97.14%，与国内陈步星等［4］报道基本一致。双源螺旋CT的阴性排除率高，但其准确性较差，双源螺旋CT的1例阳性，而冠脉造影阴性患者主要为冠状动脉管壁严重钙化，可产生射线硬化伪影和部分容积效应，导致钙化部位的管腔过度投影，而影响冠状动脉观察，导致过度诊断。双源螺旋CT有4例阴性，而冠状动脉造影阳性主要为它图像质量问题，尤其一些临界病变，它的影响因素很多，而心率的快慢及节律是否整齐为影响该检查结果的首要因素。

双源螺旋CT受很多因素影响，如心脏运动，心率过快时重建包含的心像相应增多，心脏伪影会增大图像质量必然下降，所以要求心率控制在60次/min左右。其原因在于心率增加，心动周期缩短，且舒张期缩短相对更明显。在相对短的舒张期采集信息时，由于时间分辨率受限，心脏运动幅度较大时产生的运动伪影相对明显。图像质量必然下降，所以要求心率控制在60次/min左右。如心率＞70次/min，则需在检查前含服倍他乐克 25mg以降低心室率。心律不齐所致伪影也很常见，主要影响ST段，心律不齐造成图像不能完全在心动周期的同一时相重建，重建后图像出现血管模糊，中断，阶梯状或带状伪影。因此，对心律不齐患者检查前必须请临床医生设法控制。房颤病例应放弃行冠状动脉螺旋CT检查，偶发室早等造成的伪影可通过西门子CT内插功能，修改心电图上早搏R-R间隔对原始数据进行修正，再重建图像，可明显减轻早搏所致伪影。另外影响因素为呼吸运动存在伪影，除心跳因素外，呼吸运动造成的伪影占第2位，主要出现在右冠状动脉中远段和左冠状动脉前降支远段，伪影呈阶梯状或带状阴影，与心脏运动伪影的区别为前者不仅心脏出现阶梯状伪影，前胸壁也有相似表现。呼吸运动伪影，断面上伪影很少，但图像上出现血管中断，移位。

1 梁立华，吴菊芳，陈耀强，等.影响螺旋CT冠状动脉成像质量的原因分析.实用放射学杂志，2009，25（1）：89～91.

2 Ropers D，Baum U，Pohle K，et al：Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi-detector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction.Circulation，2013，107：664.

3 Pinto FJ，Chenzbraun A，Botas J，et al：Feasibility of serial intracoronary ultrasound imaging for assessment of progression of intimal proliferation in cardiac transplant recipients.Circulation，2014，90：2348.

4 陈步星，马凤云，温智勇，等.128层螺旋CT冠状动脉成像与选择性冠状动脉造影诊断冠心病价值的比较.中华心血管杂志，2008，36（3）：223～228.

161005 黑龙江省齐齐哈尔市第一医院