肺栓塞合并溃疡性结肠炎3例临床分析

王　兰　江　莲　赵洪达　唐良法

肺栓塞合并溃疡性结肠炎3例临床分析

王兰江莲赵洪达唐良法

肺血栓栓塞症（PTE）是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床综合征［1］，其常见的危险因素包括：长期卧床、外科手术、恶性肿瘤、克罗恩病、妊娠等，而近期研究表明溃疡性结肠炎（UC）发生静脉血栓栓塞病（VTE）的危险性是普通人群的2倍，是肺血栓栓塞症独立的危险因素［2］，本文回顾性分析3例肺栓塞合并UC患者的临床资料。报道如下。

1　临床资料

病例1：男性，77岁，因胸闷气短伴痰中带血4d，于2009年3月18日入院。既往有“溃疡性结肠炎”病史5年，目前处于慢性复发型缓解期，不规则口服“柳氮磺吡啶片”控制，有“高血压病”病史2年。体格检查：BP 140/90mmHg，口唇无紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，HR 63次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢肿胀，左侧浅静脉扩张伴色素沉着。入院时血常规正常；凝血功能：D-二聚体961μg/L，纤维蛋白原3.37g/L；动脉血气分析：pH值7.47，PaO267mmHg，PaC0238mmHg；心电图：QⅢ、TⅢ，完全性右束支传导阻滞；心脏彩色多普勒超声：左房轻度增大，左室舒张功能减退。胸部CT：两侧肺动脉栓塞，两下肺渗出性病变；血管B超检查：左侧股浅静脉、腘静脉及胫后静脉内血栓形成；股静脉及多发下肢深静脉、左侧下肢深静脉栓塞。给予低分子量肝素钠、华法林钠抗凝治疗，经治疗患者胸闷、气急等症状缓解，出院后口服“华法林”抗凝，后自行停药，3个月后再次复发。

病例2： 女性，45岁，因胸闷气急半月余，胸痛伴右侧下肢肿胀1周，于2010年8月9日入院。既往有“溃疡性结肠炎”病史2年，目前未予药物治疗，处于缓解期；有“高血压病”病史3年，体格检查：T 38.3℃，口唇紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，HR 86次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右侧腓肠肌周径较左侧长3.0cm。入院时血常规正常，凝血功能：D-二聚体1655μg/L，纤维蛋白原4.19g/L。动脉血气分析示pH值7.49，PaO259 mmHg，PaCO230.0 mmHg。心脏彩色多普勒超声检查正常。肺动脉CT血管造影（CTPA）+下肢CTV检查确诊为两侧肺动脉主干及多个分支栓塞，右侧髂静脉、股静脉及多发下肢深静脉、左侧下肢深静脉栓塞。给予低分子量肝素钠、华法林钠抗凝治疗，经治疗患者胸闷、气急等症状缓解，3个月后复查CTPA血栓全部吸收，未继续口服华法林。

病例3： 男性，76岁，因咳嗽、咳痰伴呼吸困难3d，于2011年6月12日入院。既往有“溃疡性结肠炎”病史5年余，口服“柳氮磺吡啶片”控制，处于慢性持续期。体格检查：BP 90/53mmHg，口唇无紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，HR 63次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无肿胀。入院时血常规：WBC 10.12×109/L，HCT 42.0%，Hb 136g/L，PLT 182×109/L；凝血功能：D-二聚体1895ug/L，纤维蛋白原4.19g/L；动脉血气分析：pH值7.48，PaO258mm Hg，PaCO222mmHg；心电图：V1～3 T波倒置，QRS电轴右偏；心脏彩色多普勒超声检查：中度肺动脉高压。CTPA+下肢CTV检查确诊为两侧肺动脉主干及分支多发栓塞，双下肢深静脉血栓形成，给予“阿替普酶”溶栓，低分子量肝素钠、华法林钠抗凝治疗，治疗后患者胸闷、气急等症状好转，出院后长期口服“华法林”抗凝。

2　讨论

溃疡性结肠炎是一种主要累及直肠、结肠黏膜的慢性非特异性炎症，属炎症性肠病（IBD）范畴，能显著增加患者血管相关并发症的风险，其中最重要的并发症是动脉和静脉血栓栓塞症，最近的数据表明，血栓栓塞症是IBD的一种临床表现［3］，但目前国内极少文献报道UC可引起肺栓塞等严重并发症，本资料中患者均合并溃疡性结肠炎病史，随着疾病的进展出现肺栓塞等严重合并症，以肺动脉主干及分支多发栓塞为主，临床症状表现不一，年龄层次以中老年为主，而国外文献报道并发严重血栓栓塞者多为年轻活动性UC患者，发生率1.2%～7.1%［4］。

研究［4，5］认为在UC患者中存在严重的、致命性的血栓栓塞，尸检发生率达32.6%，明显高于临床发病率，关于UC导致肺栓塞等血栓并发症的发病机制目前尚不明确，多项研究表明UC患者体内血小板处于激活与聚集状态，国内报道发现UC患者血小板功能表达异常［6］，存在血小板活化及血小板聚集力增高，甚至部分缓解期患者仍存在血液高凝状态，表明血液高凝状态可能导致肺栓塞等血栓栓塞症的因素之一，此3例患者纤维蛋白原含量均明显增高，支持上述结论，具体机制可能为：（1）激活的血小板释放花生四烯酸衍生物、血小板因子4、血栓素等对中性粒细胞、单核细胞均有趋化作用，同时产生氧自由基造成组织损伤。（2）通过激活血小板表面特异性中心粒细胞粘附分子，促进中性粒细胞聚集和纤维蛋白沉积，造成肠道微血管缺血性损伤，并通过释放相关的炎症介质扩大炎性反应。（3）血小板激活导致血浆中可溶性CD40配体（CD40L）水平显著增高［7～9］，CD40L具有促凝血功能并与UC血栓前状态有一定的关系，CD40L+的血小板粘附于微血管上皮黏膜，更易与人肠微血管内皮细胞发生相互作用，人肠微血管内皮细胞在某些细胞因子如IL-1β以及脂多糖的作用下显著增强白细胞的粘附能力，以上原因均导致患者直肠或者结肠慢性非特异性炎症反应。（4）凝血酶原片段F1+2及D-二聚体与血栓形成亦有一定关联，Souto等［10］研究认为UC体内F1+2水平增高，表明患者体内纤维蛋白水平较高，有形成血栓的倾向，而D-二聚体在高凝状态和血栓形成时明显增高，导致血栓形成的风险明显增加，研究显示D-二聚体升高的程度与病变范围成正比［11］。（5）与高同型半胱氨酸血症基因多态性、编码因子V的基因突变以及抗磷脂抗体综合征等有关［3］。

综上所述，UC患者的血液处于高凝状态，这种高凝状态可能是血栓形成的主要因素，本资料显示，对于不明原因的肺栓塞或下肢深静脉血栓，不能排除UC，需尽早明确诊断，减少致死性肺栓塞及肺动脉高压的发生，同时，因活动期UC患者口服华法林可能出现严重出血事件，需加强临床监测，并根据疾病严重程度选择合适的治疗药物。

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6 戎兰， 蒋晓芸， 乔健， 等. 炎症性肠病患者血小板活化和血小板聚集力的变化. 中华消化杂志， 2009，29（4）：264～266.

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10 Souto JC， Martinez E， Roca M， et al. Prothrombotic state and signs of endothelial lesion in plasma of patients with inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci， 1995，40：1883～1889.

11 贺国斌， 欧阳钦， 杨明辉， 等. 溃疡性结肠炎患者凝血酶抗凝血酶复合物和D-二聚体检测. 中华消化杂志， 2004，24（7）：438～439.

214400 江苏省江阴市人民医院呼吸内科