少见原因昏迷患者临床分析

沈锦松　屈健民　邵忠华

少见原因昏迷患者临床分析

沈锦松屈健民邵忠华

目的 分析少见昏迷病因，减少临床误诊。方法 回顾性分析2008年1月至2013年12月因昏迷为主要症状患者18例，经常规检查未能确诊，最终病因明确的有18例。结果 中毒患者最多为7例，其他有自发性蛛网膜下腔出血﹑脂肪栓塞﹑中暑等。结论 临床医师必须重视对少见昏迷病因的了解和认识，减少误诊误治。

少见原因 昏迷 分析

昏迷是临床常见的急重症，占急诊患者总数3%～5%［1］。需要临床医生及时作出正确的诊断，采取针对性的措施，提高抢救成功率。作者近年来收治少见原因昏迷患者18例，对诊治过程进行系统分析和整理，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2008年1月至2013年12月本院ICU收治的少见原因昏迷患者18例。其中男8例，女10例；年龄3～85岁。均以昏迷为主要症状，经后续的临床表现、辅助检查及患者意识恢复后追问病史最后确诊为：药物或毒物中毒7例、蛛网膜下腔出血5例、慢性硬膜下血肿1例、糖尿病酮症酸中毒1例、席汉综合征1例、脑干肿瘤1例、中暑1例、脂肪栓塞1例。

1.2临床表现及辅助检查 本组患者均以昏迷为主要表现，由于症状不典型、病情急重，限制作进一步的辅助检查，临床上易造成误诊误治。其中自发性蛛网膜下腔出血5例，年龄较轻，以青少年、中年为主，起病急、病情重，均为深昏迷。3例突发心跳、呼吸骤停，经心肺复苏后心率恢复，但自主呼吸未恢复。最后经CT检查确诊。7例中毒患者以中青年居多，1 例在家中洗澡时突然昏迷，考虑一氧化碳中毒，经抢救成功脱险。其中有2例系家属投毒，表现为昏迷、抽搐、呼吸衰竭。因无法提供病史或故意隐瞒病史，给诊断带来困难，常不能及时确诊。后经毒物鉴定为毒鼠强，由公安机关侦查，确系有人投毒。其余4例系自服镇静药或精神类药物中毒。也因病史不详或无法提供病史，造成诊断困难。按中毒抢救成功后，追问病史后确诊。1例中年患者下肢小手术后次日突然出现昏迷、气促、血压下降等。既往有糖尿病史多年。四肢肌力下降，肌张力增高，病理征阳性。头颅CT未见异常。MR示双侧额顶叶、胼胝体压部、桥脑等处散在斑点状异常信号，无明显梗死灶或出血灶。临床考虑暴发型脂肪栓塞综合征。虽经积极抢救，患者仍持续睁眼昏迷，2个月后死于并发症。1例老年患者冬天浴室洗澡时突发昏迷、不省人事，伴发热，呕吐，体温38.5℃。体格检查：意识模糊，躁动，四肢能活动，病理征阴性。既往无高血压、糖尿病史。病前无感冒发热、腹痛腹泻病史。头颅CT未见异常。次日神志转清，并出现吸入性肺炎，肝功能、消化道功能异常等。因老年人突发神志不清，考虑脑血管病，但其无肢体瘫痪等定位体征，且＜24h恢复，故临床诊断短暂性脑缺血发作，以椎基底动脉系统可性大。1周后头颅MR检查未见梗死或出血病灶。经抗感染、保护脑细胞、维持水电解质平衡等治疗，痊愈出院。1例85岁患者女性，因跌倒致右髋部疼痛右下肢活动受限入院。既往无糖尿病、高血压病史。诊断：右股骨粗隆骨折。予牵引治疗。入院第二天患者出现昏迷，呼之不应，不能对答。急诊头颅CT示左侧慢性硬膜下血肿。脑外科血肿引流后意识好转，神志清，转骨科继续治疗。1例中年患者男性，突然出现昏迷伴肢体抽动，呼吸浅促，四肢肌张力高。既往无高血压、糖尿病等病史。病前无外伤史及感冒发热史。否认药物、毒物接触史。急诊头颅CT未见明显异常。次日行头颅增强CT扫描示脑干占位。1例中年女性，反复多次发生昏迷而就诊。患者平时怕冷、体倦乏力，感冒或腹泻后易出现意识障碍。当地补液、输血等处理后神志转清。追问病史患者曾有产后大出血病史。头颅CT检查未见明显异常。测甲状腺素、性激素水平明显低下。临床考虑席汉综合征，予甲状腺素、性激素、皮质激素治疗后昏迷未再发生。1例患儿，男性，3岁，发热2d伴昏迷半天入院。患儿2d前始出现发热，体温38℃左右，伴呕吐、腹泻，3～4次/d，量不多。体格检查：T 38.5℃，P 135次/min，R 28次/min，BP 102/55mmHg，浅昏迷，脱水貌，瞳孔等到大，光反应可，颈软，四肢肌力可，病理征阴性。急查生化示血糖＞33mmol/L，立即查尿酮体呈阳性，血气分析示pH值低。确诊为糖尿病酮症酸中毒。予大量补液、胰岛素降血糖、纠正酸中毒等处理。症状好转，意识转清。

2　讨论

昏迷是由于各种原因导致的脑功能严重受损，为临床常见的危重症，病情复杂，病死率较高达26%［2］。昏迷常见的病因为颅脑疾病和急性中毒，约占70%左右［3］。对典型患者诊断并不困难，如脑血管病、低血糖、CO中毒、农药中毒等。对不典型少见原因的昏迷患者易致误诊误治。

对昏迷患者的诊断思路，作者认为：（1）对所有患者均应详细询问病史及全面体格检查：李继梅等［4，5］曾详细介绍昏迷患者如何采集病史及体检。详细了解既往病史，平时服药情况，病前有无外伤、接触毒物、发热等病史，以及发病时所处环境、主要临床症状表现等。如例1先有头部外伤，由于头晕或肢体无力跌倒造成的肢体骨折。例3是由于在高温闷热环境中发病，虽然在冬季，也要考虑中暑可能。如冬天室内取暖或洗澡时突然发生昏迷，要考虑CO中毒。（2）对所有患者均应做血常规、尿常规、血气、生化、血糖、头颅CT等检查。蛛网膜下腔出血早期不典型，可出现低热、颈肩部疼痛等，曾被误诊为感冒、颈椎病。部分慢性硬膜下血肿，常无法提供外伤史，也易造成误诊，要引起注意。糖尿患者易出现低血糖昏迷，老年人更易发生高渗性昏迷。极个别幼儿也会发生酮症酸中毒，对小儿昏迷患者应常规作血糖检测。（3）起病形式：急性起病要考虑脑血管病、各种原因中毒、中暑、感染等，老年患者以脑血管病居多，脑梗塞早期CT检查可能无阳性表现，注意及时复查。年轻女性要警惕脑血管畸形致蛛网膜下腔出血，常病情凶险，进展快，短时间内出现呼吸、心跳停止。部分老年人对药物性能不熟悉或错服药，也会导致昏迷。如在使用胰岛素或口服降糖药物，则要考虑低血糖发作。如缓慢起病，要考虑代谢性脑病，如肺性脑病、肝性脑病、内分泌系统疾病等。（4）年龄结构：老年患者以脑血管病居多。年轻患者不明原因昏迷要警惕药物或毒物中毒，有时病史无法提供也要考虑。先按中毒予积极处理，包括洗胃、血液净化等。并尽可能查找毒物。目前社会现象复杂，出现了很多新情况、新问题，临床医生要有新的认识。本组病例中有3例系他人投毒，也有自行服毒、注射毒品过量等。必要时报警，由公安机关来协助查找毒物。（5）伴随症状：如有发热，要考虑颅内或其他部位感染；伴有呼吸衰竭表明脑损害严重；伴有肢体活动障碍且年龄较大，首先考虑脑血管病；如无定位体征且年龄较轻者首先考虑药物或毒物中毒。

1 黄可赞，钟华强.急诊内科昏迷临床分析.临床医学，2015，35（2）：61～63

2 蒋智，麦超， 曹小平. 588例急诊昏迷患者的病因分析. 川北医学院报，2006，21（1）：48～49.

3 何美玲，周志伟.急诊昏迷鉴别分诊193例分析. 中国误诊学杂志，2003，3 （8）：1179.

4 李继梅，张健，徐忠宝.昏迷待查的综合性思维文法.临床和实验医学杂志，2004，3 （1）：30～32.

5 常天保.急诊内科患者昏迷原因及急救措施.社区医学杂志，2012，10（8）：73.

314500 浙江省桐乡市第一人民医院ICU