经尿道前列腺电切术术中膀胱内气体爆炸2例探讨

张浩宇　袁和兴　张江磊　魏雪栋　胡林昆　张学锋

经尿道前列腺电切术术中膀胱内气体爆炸2例探讨

张浩宇袁和兴张江磊魏雪栋胡林昆张学锋

目的 分析经尿道前列腺电切术（TURP）术中膀胱内气体爆炸的原因，探讨治疗方法及预防措施。方法 对本院TURP术中发生膀胱爆炸的2例病例的临床资料进行回顾性分析。结果 2例均发生膀胱不规则破裂但腹膜完整，予开放手术修补膀胱，术后均恢复良好，痊愈出院。结论 减少膀胱内气体积聚﹑及时排出膀胱内气体﹑缩短电切术时间，可减少TURP术中膀胱爆炸发生。

经尿道前列腺电切术 膀胱破裂 膀胱气体爆炸

膀胱爆炸主要发生于经尿道前列腺电切术（TURP）及经尿道膀胱肿瘤电切术中［1］，但较为少见。本科在TURP术中发生膀胱内气体爆炸2例，现结合文献，分析发生原因，提出治疗方法及预防措施。

1　临床资料

例1 因“排尿不畅二十余年，加重半年”入院。实验室检查提示血糖7.14mmol/L，尿培养粪肠球菌阳性，PSA 22.574μg/L，其余无明显异常。尿流动力学提示逼尿肌不稳定，膀胱容量减小，可疑膀胱出口梗阻。核磁共振平扫加增强提示肝脏多发小囊肿，双肾多发囊肿（右肾复杂性囊肿），左侧肾上腺腺瘤可能。骨扫描提示左侧第6前肋、右侧第6、7前肋反应性骨形成活跃。入院后行B超引导下前列腺穿刺活检术，病理提示前列腺增生症。术前诊断为前列腺增生，在全身麻醉下行TURP。

例2 因“进行性排尿困难五年，不能排尿半个月”入院。实验室检查提示甘油三酯 2.8mmol/L、血白细胞 15.23×109/L、血中性粒细胞13.75×109/ L，其余无明显异常。B超提示前列腺增生，大小为57mm×50mm×42mm，其余影像学检查无明显异常。予头孢尼西钠抗感染治疗后血常规基本正常。术前诊断为前列腺增生伴尿潴留，在全身麻醉下行TURP。

2　手术方法

例1 使用美国顺康牌F25.6电切镜，检查见膀胱内无明显小梁小室，前列腺III度增生，以两侧叶、中叶增大明显，并明显突入膀胱腔。膀胱颈至精阜距离约8.0cm，膀胱颈后唇抬高明显。以电切功率180W，电凝功率60W，从顺时针5点处开始电切术切除前列腺，手术终末用Ellick冲洗器冲洗清前列腺碎片，电凝止血过程中，患者下腹出现“嘭”的爆炸声，导致膀胱破裂，改行膀胱修补术，探查证实腹膜无损伤，膀胱不规则破裂成数块，予仔细修补，于耻骨上取纵切口5cm留置膀胱F14造瘘管一根，于耻骨后和腹腔留置引流管各一根，F22号三腔导尿管留置膀胱，术后生命体征平稳，安返病房。术后3d拔出腹腔引流管，术后4d拔出盆腔引流管，术后1周拔出膀胱造瘘管，术后2周拔出导尿管，患者恢复良好。

例2使用美国顺康牌F25.6号电切镜，检查见膀胱黏膜桔黄色，血管纹理清晰，膀胱内大量小梁小室，未见新生物，前列腺III度增生，两侧叶、中叶均明显增大，膀胱颈后唇抬高。以电切功率140W，电凝功率70W，从5点处开始电切术切除前列腺，但出血明显，电凝止血效果差，在此过程中患者下腹出现“嘭”的爆炸声，随后膀胱无法充盈，且广泛出血，视野不清，即决定开放施行膀胱修补术，仔细探查证实腹膜无损伤，膀胱前壁数个裂伤，最长达4cm，吸尽膀胱内血块和前列腺碎片组织，可吸收线连续缝合膀胱前壁各处裂伤，前列腺止血可靠，留置膀胱造瘘，F20号三腔导尿管插入膀胱，盆腔及腹腔各放置引流管一根。术后生命体征平稳，安返病房。术后2d拔出腹腔和盆腔引流管，术后1周拔出导尿管，患者恢复良好。

3　讨论

TURP术中发生膀胱内气体爆炸的主要原因是电切组织高温分解产生易燃易爆性气体，另加外界空气混入至一定比例后，电弧产生的火花点燃气体导致。Davis［2］发现电切组织高温分解后产生的气体包含大量的氢气和一氧化碳。但Viville等［3］认为单纯电切产生的气体是无法被点燃的，唯有外界空气混入至一定比例才可点燃，且空气进入膀胱主要是手术操作过程中的人为因素所致，比如Ellick的错误使用以及冲洗管中气泡的进入。其时还发现与间歇性冲洗电切比较，连续性冲洗电切可能更危险，因其可导致气体在膀胱顶部缓慢、连续地聚集。使用高功率电凝以及手术时间延长均增加膀胱爆炸的风险。

例1中膀胱爆炸发生于手术终末，使用Ellick冲洗膀胱内前列腺组织碎片后再次电凝时，主要原因为Ellick冲洗过程中一定量空气进入膀胱，与膀胱内易燃性气体混合后因再次电凝产生火花而点燃致爆炸。例2中前列腺较大且出血明显，明显延长手术时间，并且因视野不清常需连续性冲洗，使膀胱内气体连续聚集，Ellick冲洗时部分空气进入膀胱，后止血效果不佳而增加电凝功率，随之产生大量火花，进而点燃混合气体致膀胱爆炸。

微小的膀胱内气体爆炸较为普遍，一般无明显异响，无需治疗。如手术过程中闻及较明显低沉爆裂声响，应考虑膀胱爆炸的可能。首先应立即停止电切或电凝操作，观察患者生命体征及下腹部情况，使用电切镜仔细观察膀胱是否充盈及膀胱黏膜有无损伤。膀胱造影术可能对诊断提供帮助，但非必要步骤［1］。如膀胱无明显损伤，可排空膀胱内气体及冲洗液后继续手术。如膀胱裂口较小，无腹膜内损伤及活动性出血时，可仅留置导尿管或实施耻骨上膀胱穿刺造瘘术［4］。如膀胱裂口较大、数量较多，为腹膜内损伤及伴有活动性出血，则应即刻开放行膀胱修补术，同时探查有无腹腔脏器损伤。在修补术开始前，对患者急行腹腔穿刺抽吸漏出冲洗液，可能对防治水电解质紊乱有益。

综上所述，TURP术中膀胱内气体爆炸是可以预防的，建议如下：（1）膀胱壁菲薄或前列腺体积较大，考虑手术时间较长的患者，可于术前行耻骨上膀胱造瘘术，既可保持膀胱内低压冲洗并又有助于膀胱内气体排出，但此法不适用于合并膀胱肿瘤的患者，因其可能导致肿瘤细胞种植。（2）及时更换冲洗液，每次更换完毕后均需排净冲洗管中气泡，避免空气进入膀胱。（3）及时排出膀胱内集聚气体，可通过按压下腹部，同时调整电切镜镜鞘前端鹰嘴角度刺破气泡并排出，若气泡排出困难时，可使用输尿管导管经电切镜放入膀胱对气泡进行抽吸［5］，也可使手术床倾斜，令气泡远离手术视野，避免电弧与之接触。（4）使用Ellick冲洗前列腺组织碎片时，冲洗液应灌满，冲洗时保持瓶底向上倒置冲洗，可避免瓶中空气进入膀胱。每次Ellick冲洗后均需再次排空膀胱内气体再进行操作。（5）缩短手术时间，可降低空气进入膀胱的可能，减少膀胱内气体产生总量，降低膀胱内压，减少气泡产生。（6）勿高功率、持续电凝止血，采用“点式”电凝法，对出血点多次仔细电凝，避免产生火花。

1 Di Tonno F， Fusaro V， Bertoldin R， et al. Bladder explosion during transurethral resection of the prostate. Urol Int， 2003， 71（1）： 108～109.

2 Davis TR. The composition and origin of the gas produced during urological endoscopic resections. Br J Urol， 1983， 55（3）： 294～297.

3 Viville C， de Petriconi R， Bietho L. Intravesical explosion during endoscopic resection. Apropos of a case. J Urol（Paris）， 1984， 90（5）：361～363.

4 Ning TC， Jr.， Atkins DM， Murphy RC. Bladder explosions during transurethral surgery. J Urol， 1975， 114（4）： 536～539.

5 Horger DC， Babanoury A. Intravesical explosion during transurethral resection of bladder tumors. J Urol， 2004， 172（5 Pt 1）： 1813.

215000 苏州大学附属第一医院