心脏手术的体外循环临床分析

张　延

心脏手术的体外循环临床分析

张延

目的 回顾性分析体外循环管理的经验。方法 回顾性分析2009年10月至2012年10月全麻体外循环下心内直视手术192例患者的临床资料，并对硬件设备﹑转流技术﹑灌注医师经验﹑术中监测及心肌保护等方面进行分析。结果 浅低温（30～33）℃190例，深低温（18～20）℃2例；转机时间25～230min，平均（91.16±3.28）min，阻断时间10～170min，平均（60.20±2.61）min，辅助时间5～200min，平均（21.77±1.24）min；平均动脉压50～80mmHg，灌注流量2.2～3.0L/（min·m2），升主动脉开放后，自动复跳128例（66.7%），除颤复跳64例（33.3%）；手术中用血量0～1600ml，平均（321.05±28.50）ml，术中应用人工肾105例（54.7%）；全部患者均顺利脱机，无术中死亡；围术期并发症：出血6例（心包压塞切开止血1例，开胸止血5例）﹑急性呼吸窘迫综合征7例﹑乳糜胸2例﹑出现神经系统症状2例，均顺利康复，无明显后遗症。结论 灌注医师的经验和硬件设备的完善﹑高质量的人工心肺机和氧合器﹑多种转流技术的应用﹑完善的监测系统等可明显提高围术期体外循环的安全性；体外循环期间加强对血液的适度稀释﹑合理的胶体渗透压﹑完善的心肌保护是体外循环成功实施的关键。

心脏 体外循环 经验

回顾性分析2009年10月至2012年10月本院行全麻体外循环下心脏手术192例患者的临床资料。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者192例，其中男92例，女100例；年龄2～75岁，平均年龄（38.74±1.40）。体重11～79kg，平均体重（53.56±1.30）kg。身高85～185cm，平均身高（155.73±1.57）cm。其中主要有室间隔缺损修补术30例、房间隔缺损（含心内膜垫缺损）修补术34例、法洛四联征根治术5例、右室双出口矫治术2例、部分肺静脉异位引流2例、二尖瓣置换术（含成型）25例、主动脉瓣置换术（含成型）10例、二尖瓣、主动脉瓣置换术（含三尖瓣成型或置换）29例、冠状动脉旁路移植术5例、冠状动脉旁路移植术联合二尖瓣或主动脉瓣置换术11例、心房黏液瘤切除术2例、全弓+象鼻术2例、主动脉窦瘤破裂修补术1例、升主动脉置换（含成型）2例。

1.2方法 所有患者均采用气管内插管静脉吸入复合麻醉、Terumo型体外循环机、Terumo膜肺、西京鼓泡式氧和器和宁波动脉微栓过滤器。（1）预充液：成人用万汶和乳酸钠林格注射液，＜15kg儿童用勃脉力注射液预充，并根据具体情况加入红细胞、血浆、白蛋白、碳酸氢钠等，预充量50～1500ml。转流方法：常规建立体外循环，鼻咽温30～33℃，灌注流量2.2～3.0L/（min·m2），灌注压力40～80mmHg，中度血液稀释，Hb70～80g/L（如需深低温低流量，鼻咽温降至20℃），主要心内操作结束后，逐渐复温，开放升主动脉并行主动脉根部吸引进行排气减压，利于心脏复跳，血流动力学稳定后，缓慢钳夹静脉引流管，控制回心血量，待心跳有力，心律规整，中心静脉压3～5mmHg，平均动脉压70～90mmHg，静脉氧饱和度＞75%缓慢停机。（2）心肌保护：采用4：1氧和血高钾（25mmol/L左右）停跳液，经主动脉根部或左右冠状动脉直接灌注心脏停跳液，灌注流量300～400ml/min，20～30ml/kg，压力200～300mmHg，灌注1次/30min低钾（15mmol/L左右）停跳液，如心脏提前出现跳动，及时追加，＜20kg儿童采用晶体停跳液灌注。

2　结果

本组患者转流温度：浅低温（30～33）℃190例，深低温（18～20）℃2例；转机时间25～230min，平均（91.16±3.28）min，阻断时间10～170min，平均（60.20±2.61）min，辅助时间5～200min，平均（21.77±1.24）min；平均动脉压50～80mmHg，灌注流量2.2～3.0L/（min·m2），升主动脉开放后，自动复跳128例（66.7%），除颤复跳64例（33.3%）；手术中用血量0～1600ml，平均（321.05±28.50）ml，术中使用人工肾105例（54.7%）；全部患者均顺利脱机，无术中死亡；围术期并发症有出血6例（心包压塞切开止血1例、开胸止血5例），急性呼吸窘迫综合征7例、乳糜胸2例，出现神经系统症状2例，均顺利康复，无明显后遗症。

3　讨论

体外循环是保障心脏手术得以顺利实施的的必备手段。但由于体外循环中的人工泵，多数为滚压泵，提供非搏动的灌注血流，改变机体正常的搏动血流灌注方式，脏器的正常生理模式遭到破坏，必然影响脏器的正常代谢状态，体外循环期间，机体处于控制性休克状态，全身脏器在非生理的情况下，器官功能失衡现象比较常见。因此，体外循环灌注医师应根据不同患者、不同病种及病情严重程度，制定相应的转流计划，采取相应的治疗措施，最大限度的保证脏器供血，提高体外循环灌注的安全性，将体外循环本身所引起的危害降至最低程度，保证手术期间患者的安全，确保手术的顺利实施。

3.1合理的晶胶体比例和渗透压 体外循环期间合理计算晶体与胶体比，可使体外循环的安全性更加完善［1］。因此，实际工作中，一般使晶体液、胶体液比例维持在1∶2左右。应用人血白蛋白、血浆、血定安、万汶等作为胶体液，乳酸钠林格注射液作为晶体液。对于瓣膜病患者，因存在不同程度的脏器瘀血如：肺瘀血、肝瘀血、腹水和下肢水肿，尤其是存在肺水肿的患者，影响气体交换，通过在预充液中加入人血白蛋白、血浆、红细胞，给予利尿剂及在复温后，应用人工肾，滤除体内多余的水分，避免加重组织水肿，减少术后并发症的产生［2］。相关研究已表明，较高的胶体渗透压有利于组织液回到循环系统，有利于内环境的稳定［3］。作者认为对于高龄和婴幼儿患者，维持较高的胶体渗透压可明显减少术后肺水肿、脑水肿的发生率，术后ARDS的发生率明显降低，拔管时间和ICU停留时间相对较短。

3.2适度的血液稀释 适度的血液稀释既可降低血液粘滞度和外周血管阻力，减少体外循环本身（如滚压泵、左、右心负压吸引）造成的血细胞破坏，特别是双瓣置换等转流时间偏长的患者，保护血液有形成分，又能满足机体充足的氧供需要。作者认为通过转机前晶体液、胶体液的补充使血液稀释，患者血色素较高时，可在转机前开始时自静脉端放血，血色素较低时，通过在预充液中加入血浆、红细胞等，使术中HCT维持在21%～24%左右，既减少血液破坏，又能满足机体氧的需求，保证组织的充分灌注。停机时维持血色素70g/L左右，患者术后预后较好，对于老人和婴幼儿，停机时血色素可适当较高，80g/L左右。

3.3小儿及重症患者首选膜肺 膜肺［4］具有强大的气体交换功能，与鼓泡肺比较，更接近人体生理状态，对红细胞和血小板等血液有形成分破坏较小，炎性因子及补体的激活程度更低，氧自由基的产生更少，且能作较长时间的心肺转流，本组应用膜肺184例（95.8%），患者术中氧饱和度满意、术后脑及肺的并发症较少。

3.4合理的灌注流量和灌注压力保证有效的组织灌注 体外循环期间，人工心和人工肺代替人的心肺功能，将氧及营养物质输送到各组织，并从组织中运走代谢产物，因此，体外循环灌注流量应以满足组织代谢需要为首要条件。本组患者大多采用中、高流量灌注，灌注流量为2.2～3.0L/（min·m2），维持灌注压力在50～80mmHg。转流期间，通过监测血压、尿量、酸碱平衡、血乳酸、混合静脉氧饱和度等来评估组织灌注情况。术中可应用少量血管活性药物，保证组织的有效灌注。复温时适当提高灌注流量，以满足随着体温升高，机体氧耗也增加的情况。

3.5良好的心肌保护 手术成败的重要影响因素是对心肌的保护，尤其是升主动脉阻断后的心肌保护更为重要。作者采用温血心肌停跳液诱导停搏，1次/20～30 min重复灌注，对于左房较大及室间隔较厚时可适当增加灌注量，必要时，复跳之前采用温血低钾停跳液再次灌注，可补充心肌的能量，冲走缺血缺氧期间产生的有害代谢物质，促进心肌正常代谢的恢复，减轻心肌的缺血再灌注损伤。同时作好左心减压［5，6］，减低左室内压和张力，使心脏在低负荷状态下工作。升主动脉开放后，适当充盈空瘪的心脏，调整静脉回流及左心引流，使心室适度充盈。还血期间，避免心脏过度充盈，开放升主动脉前常规应用利多卡因100mg，硫酸镁1 g，可有效控制室颤，有研究表明镁离子可阻止钙离子进入细胞［7］，增加细胞内钾离子浓度及促进细胞内外钾离子浓度梯度的形成，降低心肌细胞的应激性［8］。

3.6监护设备及指标 在体外循环期间主要监测动脉压、中心静脉压、左心房压、心电图、鼻温、肛温、灌注流量、灌注压力。同时定时测血气、电解质、血常规、激活全血凝固时间等。监测氧合器的气流量和氧浓度、水箱的温度等。观察瞳孔结膜有无水肿、尿量和尿液性质、超滤液的滤出量等。

1 Himpe D. Colloids versus crystalloids as priming solutions forcardiopulmonary bypass： a meta-analysis of prospective， randomised clinical trials. Acta Anaesthesiol Belg， 2003，54（3）：207～215.

2 李嘉维，周海波，刘玉妍，等.急诊再次换瓣手术的体外循环管理.中国体外循环杂志， 2004， 2（3）： 178～179.

3 Himpe D. Colloids versus crystalloids as priming solutions for cardiopulmonary bypass： ameta-analysis ofprospective， randomised clinical trials. . Acta Anaesthesiol Bely， 2003， 54（3）： 207～215.

4 龚庆城，体外循环技术指导.北京：人民军医出版社，2006.6.

5 Gaudino M， Anselmi A， Abbate A，et al.Myocardial apoptosis predicts postoperative course after aortic valve replacement in patients with severe left ventricular hypertrophy. J Heart Valve Dis， 2007， 16（4）： 344～348.

6 Cromheecke S， Pepermans V， Hendrickx E，et al.Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass. Anesth Analg，2006，103（2）：289～296.

7 安君，谭滨，谷春久，等.三磷酸腺苷-氯化镁对兔肺再灌注损伤的保护作用.中国体外循环杂志， 2005， 3（4）： 223～225.

8 李嘉维，周海波，刘玉妍，等.急诊再次换瓣手术的体外循环管理.中国体外循环杂志， 2004， 2（3）： 178～179.

Objective To summarize the clinical experience of cardiopulmonary bypass. Methods 192 patients（Male 92，Female 100）aged from 2 to 75 years old underwent cardiopulmonary bypass. The membrane oxygenator was selected. The human albumin，fresh-frozen plasma and artifi cial colloids were primed and added during CPB if necessary.Myocardial protection was performed with blood crystalloids（4∶1）hyperkalemia cardioplegia. High perfusion fl ow 70-100ml/kg and high mean arteria pressure 50-80mmHg was performed during CPB. Ultrafi ltration technique，suspened red blood cell and furosemide were used for the raise of Hctduring late CPB. Results CPB time and aortic cross-clamp time was 91.16±3.28 min and 60.20±2.61 min respectively.The incidence of automatic heart resuscitation was66.7%（124/192）. None of the patients died during surgery. Conclusions Management of CPB on patients with heart operations should focus on the raise of blood colloids pressure，the myocardial protection and the monitoring and controlling of Hct during CPB. The comprehensive measures may be the key for the success of CPB.

Heart Cardiopulmonary bypass Experience

100017 北京 中国人民解放军第305医院心胸外科