喉返神经实时监测技术在甲状腺癌再次手术中的临床应用价值

喉返神经实时监测技术在甲状腺癌再次手术中的临床应用价值

李建华，付利军，李利文，郑守华，邱新光

(郑州大学第一附属医院普通外科，河南 郑州 450052)

[摘要]目的探讨利用喉返神经探测仪实时监测喉返神经技术在甲状腺癌再次手术中的使用方法及临床应用价值。方法对100例甲状腺癌再次手术患者在全麻手术中使用喉返神经探测仪进行喉返神经实时监测,并帮助寻找、鉴定喉返神经。结果100例再次手术的甲状腺癌患者中共成功探测并显露喉返神经190条，10例术前已证实有单侧声带麻痹患者术中未能探查到该侧喉返神经，190条喉返神经中成功寻找并鉴定179条，功能完整无损伤,11条因肿瘤侵犯予以剥离，术后11例患者新发声嘶，无患者出现呼吸困难。结论在甲状腺癌再次手术中利用喉返神经探测仪实时监测喉返神经有助于快速准确寻找、解剖和辨认喉返神经，并进一步客观评估喉返神经的功能，从而指导患者的围手术期治疗。

[关键词]神经监测;喉返神经;甲状腺癌；手术

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.04.018

[中图分类号]R736.1;R730.56

作者简介：李建华(1982-)，男，主治医师，主要从事甲状腺肿瘤的临床诊治研究。E|mail:lijianhuadoctor@163.com

收稿日期：(2015-06-30)

Clinical Application Value of Intraoperative Neuromonitoring During the Reoperation for Thyroid Cancer

Li Jianhua,Fu Lijun,Li Liwen,Zheng Shouhua,Qiu Xinguang

(DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

通信作者：邱新光(1963-),男，主任医师，主要从事甲状腺肿瘤的临床诊治研究。E|mail:qxg2000@126.com

Abstract[]ObjectiveTo summarize the clinical application value of intraoperative neuromonitoring during the reoperation for thyroid cancer.MethodsLaryngeal recurrent nerve detector was used for the intraoperative neuromonitoring and the exploration,identification of recurrent laryngeal nerve,during the reoperation for 100 patients with thyroid cancer under general anesthesia.ResultsDuring the reoperation for 100 patients with thyroid cancer,190 laryngeal recurrent nerve were detected and exposed successfully,10 laryngeal recurrent nerve were not detected which were damaged before the operation proved by the laryngoscope,179 of the 190 laryngeal recurrent nerve were detected and identified,11 laryngeal recurrent nerve were invaded by the tumor,and separated sucessfully,but the 11 patients appear voice hoarse,no dyspnea was observed.ConclusionIntraoperative neuromonitoring during the reoperation for thyroid cancer can help find,dissect and identify the laryngeal recurrent nerve,and further assess the function of the laryngeal recurrent nerve,so as to guide the perioperative treatment.

[Key words]neuromonitoring; recurrent laryngeal nerve; thyroid cancer; operation

甲状腺手术的关键技术之一就是喉返神经的分离和保护[1]，喉返神经损伤导致声音嘶哑或失声，严重时呼吸困难需要气管切开，严重降低了患者的生活质量，是甲状腺外科医患纠纷最常见原因。特别是对于再次手术的甲状腺癌患者，由于局部肿瘤侵犯，瘢痕粘连，局部术野不清，喉返神经的寻找和鉴定就更为困难，有文献报道喉返神经损伤的发生率在3%~10%[2]，喉返神经的分离与保护一直是甲状腺专科医生手术进度的瓶颈，对于非专科医生更为困难。术中喉返神经实时监控可正确反馈喉返神经的所在部位、走行范围和功能状态,是预防医源性喉返神经损伤的理想手段。我科自2013年开始在甲状腺手术中使用美国喉返神经探测仪，目前已在100例甲状腺癌再次手术患者中使用并取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年3月至2015年3月在郑州大学第一附属医院甲状腺外二科接受再次(第2次或多次)手术的甲状腺癌患者100例，其中男41例，女59例，年龄6~79岁。其中80例为在外院行进行手术的甲状腺癌患者，由于无术中快速冰冻或快速冰冻与常规病理不一致，而导致手术切除范围不够，需再次手术扩大切除范围；20例为我院手术患者，由于肿瘤复发或中央区出现可疑淋巴结需要再次进行手术治疗。术前所有患者必须进行喉镜检查以确定声带活动，其中10例患者已有单侧声带瘫痪，临床表现为术后即新出现的声音嘶哑。

1.2使用的器材与手术方式采用美国Medtronics Xorned公司生产的NIM|Neuro 3.0神经监护仪。气管导管采用Medtronic Xomed NIM标准加强型气管导管(男式导管内径7.0 mm，女式导管内径6.0 mm)。所有甲状腺癌患者按照病灶即癌侧甲状腺全切+对侧甲状腺次全切除术+双侧中央区淋巴结清扫术

1.3喉返神经探测仪的使用所有患者均在全麻下进行手术，可视喉镜下，将导管上电极处与声带互相接触。迷走神经刺激的强度为3.0 mA，直接刺激喉返神经的强度为1.0 mA。术前告知麻醉医生需使用特定气管插管，患者麻醉诱导时给予非去极化肌松剂顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg·kg-1，术中不再追加，待肌松药物基本代谢完毕后再进行探测。

术中使用喉返神经探测仪实时监测喉返神经的步骤：识别喉返神经前，显露同侧迷走神经测得肌电信号进行校对；在气管食管沟处寻找喉返神经，发现可疑喉返神经的条状组织后，使用探测电极接触条状组织，如果探测仪发出报警声，且显示屏上出现喉肌电波，则提示喉返神经在附近，应仔细在该组织中寻找喉返神经，解剖并游离喉返神经后，再次将喉返神经探测电极接触喉返神经进行功能完整性鉴定。

2结果

在喉返神经探测仪实时监测下，成功寻找并解剖喉返神经190条，有10例患者因术前已证实有单侧声带麻痹，术中未探查到该侧喉返神经，190条喉返神经中，成功寻找、解剖、鉴定179条，使用喉返神经探测电极刺激喉返神经，显示屏均显示高尖清洗的肌电波，探测仪同时发出报警声，证实喉返神经的功能性完整。有11例患者因喉返神经受癌灶侵犯，沿喉返神经外膜出剥离，11条喉返神经，有3条难以剥离，切除该3条喉返神经，另外8条喉返神经，经喉返神经探测仪探测，信号尚存在，但较正常减弱，该11例患者术后出现新发声音嘶哑。10例术前有单侧声带麻痹患者术后发音同术前，未出现声音嘶哑加重及呼吸困难。

3讨论

研究[3-6]表明，常规显露喉返神经并应用喉返神经实时监测基础能有效降低喉返神经损伤的机会，但目前对术中使用喉返神经监测技术的作用尚存在争议。肉眼识别并加以保护是甲状腺术中预防喉返神经损伤的金标准[7]。对于甲状腺外科专科医生而言，在初次甲状腺手术中，即使不借助神经探测仪也能迅速而准确的显露喉返神经[8]，甚至有研究[9]认为，在甲状腺初次手术中使用喉返神经监测仪并不能降低喉返神经损伤率，相反增加外科医生对仪器的过度依赖。但是在甲状腺癌患者的再次手术中，因为瘢痕粘连、肿瘤侵犯等原因，喉返神经解剖尤为困难。因此，为帮助甲状腺外科医生更好地寻找辨认喉返神经，利用喉返神经探测仪实时监测技术是一个很好的选择。喉返神经实时监测技术应用在复杂甲状腺手术中，有助于外科医生快速、准确的寻找、解剖、辨认喉返神经，减少喉返神经损伤的发生率，从而提高患者的生活质量。

我们在利用喉返神经探测仪对喉返神经进行实时监测时发现，术中在甲状腺下极下方气管食管沟组成的喉返神经走形区域内，横向进行探测，探测笔所接触组织离真实喉返神经越近，探测仪发出报警声越大，喉肌电波幅越高，真实的喉返神经为一直径1~2 mm左右具有银亮光泽的纤维组织，表面伴行众多滋养血管，发现可疑纤维条索后，应保持术野相对干燥，如果出血较多，则止血使术野清晰时后再进行探测，否则容易产生干扰。

肉眼辨识尚完好的喉返神经可能已经损伤，但功能的完整性不能确定，喉返神经探测仪可以提供更为客观、科学的判断。对于复杂的甲状腺手术，特别是肿瘤侵犯双侧喉返神经的患者，喉返神经探测仪探测双侧喉返神经还可预测患者是否术中需要气管切开，如果患者双侧的喉返神经探测信号均丢失，则需要在术中进行气管切开，避免患者术后出现呼吸困难。根据本研究结果，我们认为在甲状腺癌再次手术中利用喉返神经探测仪对喉返神经进行实时监测，有助于快速而准确的寻找、解剖和辨认喉返神经，并进一步客观的评估喉返神经的功能，从而指导患者的围手术期治疗。

参考文献：

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