在健康查体中右室传导延迟心电图诊断与评估

秦福荣 刘家寿 周淑珍

在健康查体中右室传导延迟心电图诊断与评估

秦福荣 刘家寿 周淑珍

目的探讨右室传导延迟心电图诊断与鉴别。方法体表心电图F导联常规检查采集。结果青年组1 244例(63.50%)、中年组458例(23.38%)、年轻老年组216例(11.03%)及老年组41例(2.09%)。结论右室传导延迟诊断属于正范围心电图。

健康查体；右室传导延迟；心电图；室上嵴图

在健康查体中体表心电图检查右室传导延迟心电图诊断是很常见的，是右心室室上嵴除极出现生理性延迟所致，属于心电图QRS波的一种正常形态变异，但由于人们对右心室传导延迟认知不足，在读析中以不完全性右束支阻滞、Brugada波、过早复极、右室流出道肥厚等容易混淆，亦是难以鉴别，尤其是在招工入职，健康保险，征兵体检中造成一定的误读，常会给体检者带来终身遗憾或过度医疗，现国内对此文献资料甚少，为此作者在健康体检中检出右室传导延迟1 959例进行探讨，对提高心电图诊断正确率及指导健康管理以及医疗保健有着重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组资料选取2011-01—2014-01在我体检中心健康体检者99 800例，均为招工入职，健康保险，征兵体检，厂矿企事业及机关干部健康体检者。均接受体表常规心电图检查，检出右室传导延迟1 959例(1.96%)，其中男性1 550例(79.12%)，女性409例(20.88%)。依据世界卫生组织年龄标准划分为青年组、中年组、年轻老年组及老年组分别统计处理。

1.2 记录方法日本光电工业株式会社，数码心电图机ECG-7000系列，北京医用电子仪器有限公司生产，ECG-9620PI。心电图检查常规操作导联连接方式，程序采用F导联(Frontal plane lead)[1].，实时自动心律2道(平均＋心律，即记录每个导联一个心电波＋固定Ⅱ导联10 s心电波)描记心电图。所有病例均按照中国心电学会，中国心律学会编译《心电图标准化和解析的建议与临床应用》标准解读分析[2].。描记心电图，对发现异常心电图根据检查结果加做附加导联。专业心电图医生逐日进行自动分析和人工分析并统计处理。

1.3 心电图诊断标准右室传导延迟心电图计算机判定标准为：①V1/V2导联呈RSR(QR)。②在V1和V2中R振幅＞0.1 mV，R时限＞20 ms，无S波；R'振幅＞0 mV，R'时限＞20 ms。

2 结果

本组右室传导延迟检出1 959例(1.96%)，其中青年组1 244例(63.50%)、中年组458例(23.38%)、年轻老年组216例(11.03%)及老年组41例(2.09%)。

3 讨论

3.1 右室传导延迟发生机制一般心电图(ECG)在V1导联出现rSr'型或RSR'型，为室上嵴图形，又称假性右束支传导阻滞，现又把它称之为“右室传导延迟”。心室正常除极过程中，首先是室间隔除极向量，0～20 ms，是自左向右；心室主体初级向量20～60 ms，自右向左；终末除极向量60～80 ms。室上嵴和左室游离壁后底部的浦氏纤维分布较少，是心室最后除极的部位，二者形成的综合除极向量指向左后，部分正常人左室游离壁后基底部除极时间较快或室上嵴除极相对迟缓时，室上嵴除极的向右下的认为是右心室流出道上嵴延迟除极所致。

3.2 右室传导延迟心电图特征①V1导联QRS波群呈rsr'型，QRS时限正常，一般≤80 ms，且r'波幅度＞r波幅度，r'波幅度＜0.7 mV。②V1导联r'波幅度＜0.0mV，r'/s＜1，r'时限＜40 ms，V3R、V4R导联多不出现r'波。③V1导联QRS波群可持续多年不变。④V1导联多无ST-T改变，并其他导联无P波和QRS波群异常。右室传导延迟心电图QRS波群的一种正常形态变异，由于V1导联QRS波群呈rSr'型，类似不完全性右束阻滞，而容易造成混淆[3].。

3.3 不完全性右束支阻滞鉴别不完全性右束支阻滞是在右心室传导延迟成立基础上，呈现QRS时限＜120 ms，aVL(F1)、Ⅰ(F2)、V4、V5、V6导联S波增宽，至少2个导联S波≥40 ms。主要鉴别点是①右室传导延迟V1导联QRS波形态r'(R')/R(r)比值＜1；而不完全性右束支阻滞比值＞1。②附加导联L肋间(低一肋间描记)前者r'(R')波可消失；其后者r'(R')持续存在。③V3R、V4R导联r'(R')前者可能消失；后者r'(R')仍然存在。④Ⅰ(F2)、V5、V6导联S波前者＜40 ms且增深；后者＞40 ms且增宽。⑤ST-T前者无变化；其后者V1导联ST段压低或T波倒置。⑥QRS时限≤80 ms，后者QRS宽100～120 ms。加作附加导联在1、2肋间V1、V2导联的终末R'波属于增宽挫折的，考虑不完全性右束支阻滞。最好有向量图做依据，以上一个肋间层面的向量图来判断，室上嵴图形的终末向量＜30 ms，不完全性右束支阻滞的终末延缓时间＞30 ms。

3.4 轻度右心室肥厚鉴别临床上又称“rsr'型右室肥厚”，是右心室肥厚的一个类型，心电图特征除具备右心室肥厚的其他条件外，V1导联呈rsr'型或rsR'型，但R'迟钝不明显者，有可能右室肥大的早期表现，有人认为r'波为右室流入道及室上嵴部肥厚，R'波表示流出道肥厚，是由于肥厚的室上嵴产生的一个向右终末向量所致，多见于房间隔缺损。询问病史结合其他辅助检查不难鉴别。右室传导延迟与不完全性右束支阻滞及轻度右心室流出道肥厚鉴别，心电向量图鉴别正常与不正常rSr'波较容易。作者建议由条件的单位作心电向量图以三维立体图像反映心脏电活动，特别是确定终末向量异常方面有一定优势[4].。

3.5 Brugada波鉴别右室传导延迟不伴有ST段抬高或ST段形态改变为其重要特点，Brugada波V1～V3导联可出现典型右束支阻滞图形(rsR')，也可出现J波或r'波，类似右束支阻滞，但V5、V6导联无宽S波，V1～V3导联T波倒置，ST段抬高，仅在V1～V3导联，其他导联无明显变化，也无对应ST段压低。Brugada波附加导联胸前导联H肋间(高一肋间)更为明显。有学者认为Brugada波的属于真正J波，是心室基底部，主要是室上嵴及肺动脉圆锥除极延迟伴局部传导延缓产生的指向左前上的向量与正常心室2相复极向量的综合所形成，非单纯的下斜型ST段。由于局部最后除极与心室其他早已除极结束的心肌间有明显电位差，在Brugada综合征患者容易出现2相折返导致室速、室颤危险[5].。

3.6 过早复极鉴别有学者认为过早复极的J波不算J波，实际上是与室上嵴图形的r'波是一类波，是心室基底处最后除极产生的指向左前上或左前下的终末向量所形成，只是室上嵴图形的形成有局部除极延迟(不是阻滞)而已，因为整个所谓的J波在心电向量图(VCG)中划分QRS时其泪点符合QRS特征，也就是说所谓的J波的顶点并不是QRS波终点。均有心电图有明显ST-T改变，不难诊断[5].。

3.7 右室传导延迟临床应用评估右室传导延迟图型约见于2.5%人正常人群，本组检出率1 959例(1.96%)，以文献接近，健康青年人见于73%[1].，本组其中青年人检出1244例(63.50%)为右室传导延迟、既是不完全性右束阻滞而不合并其他心脏异常者，多无临床重要意义[6].；但在房间隔缺损所致右心室肥厚V1出现rsr'型，应结合临床及时排除，以免漏诊；还有一部分不完全性右束阻滞是中年老年人原发性传导系统(Lenegve病)的早期表现，在中年人为458例(23.38%)、年轻老年人216例(11.03%)及老年人41例(2.09%)，证明可能随年龄的增长，逐渐进展为束支阻滞，三度房室阻滞甚至需要植入起搏器治疗，对于这类心电图改变需要健康管理长期随访观察。作者建议在年轻人中右室传导延迟纯属正常变异心电图，可以不作书面描述诊断报告，以免造成精神负担及过度医疗，对中老年人可结合临床提示右室传导延迟诊断评估，它可能是Lenegve病及冠状动脉机能不全早期表现；过早复极与Brugada综合征是心血管危险因子，证明定期健康体检可以早期发现潜在的心血管危险因子，可避免减少心血管病事件的发生有着重要意义。

[1]陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2010：434.

[2]中国心电学会，中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京：中国环境科学出版社，2009：8.

[3]马向荣.临床心电图学词典[M].2版.北京：军事科学科学出版社，1998：433-437.

[4]宁英奇，孙淑梅，宁国贤，等.室上嵴图型在心电向量图的表现及临床意义[J].黑龙江医药科学，2008，3(4)：46.

[5]陈有昌，刘宇田.心电向量的临床应用系列讲座讲义(3)：终末向量异常心电图向量图诊断及重新认识[J].江苏实用性心电学杂志，2013，22(4)：729-74.

[6]方丕华，张澍.中国心电图经典与进展[M].北京：人民军医出版社，2010：659.

2014-08-28)

1005-619X(2015)03-0261-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.019

264001解放军107医院(秦福荣)；

264001烟台福田健康体检中心(刘家寿，周淑珍)