翼状胬肉与泪膜稳定性的关系

·综述·

翼状胬肉与泪膜稳定性的关系

沈满意沈光林马晓萍

An Update on the Relationship between Pterygium and Tear Film StabilitySHENManyiSHENGuanglinMAXiaoping

DepartmentofOphthalmology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

翼状胬肉是我国常见的眼表疾病，主要表现为睑裂区局部球结膜纤维血管组织呈三角形膜样增生、变性，并向角膜侵入生长[1]。目前，翼状胬肉的发病机制尚不清楚。流行病学调查显示，紫外线照射是翼状胬肉发病的重要诱因，其他因素包括年龄、风沙、遗传等[2]。泪膜是一层覆盖在眼表的水化黏液胶，对维持正常眼表结构和功能具有重要意义。黏蛋白是泪膜的重要成分，主要由结膜杯状细胞分泌。翼状胬肉与泪膜关系密切。研究[3]发现，翼状胬肉患者结膜杯状细胞密度减小，黏蛋白分泌不足，使得泪膜不稳定。泪膜不稳定导致泪液渗透压增高，刺激眼表上皮细胞分泌基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)等炎性因子，进而促进翼状胬肉的发展[4-5]。目前翼状胬肉的治疗以手术为主，而手术可能影响泪膜稳定性。

1翼状胬肉与干眼的关系

流行病学调查[6]显示，翼状胬肉患者干眼的发病率增高。Ozsutcu等[7]对65例翼状胬肉单眼发病患者进行泪液渗透压、泪膜破裂时间(tear break-up time, BUT)、泪液分泌试验(Schirmer 1 test，S1T)、角膜荧光素钠染色检查，发现患眼泪液渗透压、角膜染色评分较健眼明显升高。泪液渗透压是目前诊断干眼的可靠指标，泪液渗透压增高可破坏角结膜上皮细胞屏障，导致杯状细胞密度减小，造成泪膜不稳定[7]。Julio等[8]的研究亦证实了这一点。翼状胬肉患者角膜荧光素染色评分升高表明，有角膜上皮损伤，这影响泪膜稳定性。Ozsutcu等[7]还发现，翼状胬肉引起BUT和泪液分泌量减少，提示患眼泪液黏蛋白异常。翼状胬肉是否会引起泪液分泌量减少目前存在争议。Chaidarron等[9]研究发现，翼状胬肉患者泪液分泌量明显减少；而郝兆芹等[10]对50例单眼翼状胬肉患者的研究结果显示，患眼与健眼的S1T结果差异无统计学意义，认为翼状胬肉对泪液分泌量影响不大。翼状胬肉与泪液分泌量的关系还需要高质量的随机对照试验证实。

翼状胬肉引起泪膜不稳定的可能机制如下：(1)眼表杯状细胞减少，患者泪液黏蛋白异常，破坏泪膜的稳定性[11]；(2)翼状胬肉突出于眼表，可造成眼表面不规则、不光滑，影响泪液动力学[12]；(3)翼状胬肉破坏角膜缘干细胞，使角膜组织结膜样化，影响角膜上皮功能；(4)翼状胬肉引起泪液渗透压增高，使杯状细胞密度和泪液中结晶百分比降低，使糖蛋白生成减少，引起泪膜稳定性下降[8]。因此，对翼状胬肉患者，要重视干眼的预防和治疗[13-15]。

2翼状胬肉手术对泪膜的影响

翼状胬肉切除术是治疗翼状胬肉的首选方法，研究发现，不同的手术方式对泪膜功能的影响不同。

2.1单纯翼状胬肉切除术Li等[16]对72例翼状胬肉患者行单纯翼状胬肉切除术，比较手术前后BUT、S1T、泪液羊齿状试验(tear ferning test，TFT)和结膜印迹细胞学检查结果，发现术后1个月的BUT、泪液羊齿状结晶、结膜杯状细胞数均较术前增加，表明手术能够促进翼状胬肉患者的眼表稳定。研究[17-18]也显示，手术切除胬肉组织后，眼表炎性反应减轻，结膜杯状细胞数量增加，眼表的正常形态结构恢复，有助于泪液功能恢复。

2.2翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术马升进等[19]发现，翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术后1个月，患者BUT延长，结膜杯状细胞密度较术前明显增加，表明翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术可促进翼状胬肉患者泪液功能的恢复。研究[20-21]也发现，该术式对恢复泪膜功能、维持泪膜稳定性有促进作用。但是，角膜上皮细胞和结膜上皮细胞是两种不同来源的细胞群，用结膜移植片修复后的角膜的表面生化和生理特点都不同于角膜细胞表型，细胞黏附不牢、容易脱落，影响角膜透明性。

2.3翼状胬肉切除术中联用丝裂霉素C(mitomycin，MMC)MMC属于苯醌类抗肿瘤药物，它能抑制结膜纤维母细胞的增殖，明显降低翼状胬肉复发率[22]，因此，医师在翼状胬肉切除术中常联合应用MMC来抑制胬肉术后复发。华波[23]发现，翼状胬肉切除术中联用MMC术后1个月，BUT明显延长，患者的干眼及异物感明显减轻。但是，MMC的细胞毒性作用可使角结膜上皮细胞坏死、脱落，结膜杯状细胞及副泪腺也可能受到破坏，泪液分泌量减少或黏液成分改变，导致泪膜稳定性下降，从而影响泪膜功能。吴开竹[24]则发现，术中使用MMC半年后患者有明显眼干症状，BUT无明显延长，认为翼状胬肉切除术中应用MMC对远期泪膜功能无明显影响。

2.4翼状胬肉切除术伴自体角膜缘上皮移植术Wang等[2]对60例单眼翼状胬肉患者行胬肉切除术伴自体角膜缘上皮移植术，记录患眼手术前后的BUT及S1T、泪液羊齿状物试验(mucus fern test,MFT)结果并与健眼对比，发现4周后患者BUT明显延长，MFT明显好转，S1T无明显变化。Marzeta 等[25]的研究也表明，翼状胬肉切除术伴自体角膜缘上皮移植术可使泪膜功能逐渐恢复，并于4周左右趋于稳定。角膜缘干细胞移植术为病变角膜缘提供了健康的干细胞，这些干细胞分化为正常的角膜上皮细胞及结膜上皮杯状细胞，修复受损的角膜上皮表面，使角膜缘获得解剖和生理上的重建，使泪膜更稳定，从而减轻患者术后的干眼症状。同时，干细胞可阻止变性结膜组织向角膜创面增生和移行，从而降低翼状胬肉的复发率[26]。

2.5翼状胬肉切除术联合生物羊膜移植术翼状胬肉切除术联合生物羊膜移植术是近年来临床广泛应用的术式，可以促进眼表修复，减少术后复发[27-28]。明国英等[29]对126例单眼翼状胬肉患者行翼状胬肉切除联合生物羊膜移植术，手术前后均行双眼泪膜功能检查(S1T、BUT、TFT)，发现翼状胬肉切除术联合生物羊膜移植术可以显著改善泪膜功能，且泪腺功能于术后1个月时达到稳定。有研究证实，用羊膜修补胬肉切除后出现的大片结膜缺损时，羊膜提供了健康的基底膜，可刺激结膜杯状细胞分化，使术后患者的结膜、角膜保持湿润[17]；而且羊膜中有各种生长因子，可促进角膜上皮生长愈合[30]，因此，羊膜移植能降低干眼的发生率。岳江等[31]研究表明，羊膜移植术能减少对神经纤维及泪膜的破坏。

然而，部分研究发现手术反而引起泪膜稳定性下降甚至干眼，总结原因如下：(1)翼状胬肉手术中部分切除鼻侧球结膜，使杯状细胞数量减少，导致黏蛋白的分泌量减少[32-33]；(2)手术对结膜的机械性损伤和术后炎性反应的刺激可导致杯状细胞功能障碍，使黏蛋白分泌减少，进而导致术后泪膜稳定性下降[26,32]；(3)翼状胬肉手术术中表面麻醉剂的应用以及手术对眼表上皮造成的机械性损伤使眼表上皮的微绒毛和微皱襞减少，影响泪液中黏蛋白对眼表上皮的黏附功能，导致术后泪膜不稳定和角膜感觉减退，影响泪液分泌和瞬目次数[32]；(4)术后滴用含有防腐剂的滴眼液可对眼表上皮细胞产生毒性，使细胞膜的渗透性改变，造成角膜上皮损伤、变性、渗透压改变，进而影响泪膜的功能[26,32]；(5)手术造成角膜周边神经末梢不敏感，导致角膜无法受到神经支配而不能分泌正常的泪液，即在某种程度上破坏了眼表泪液反射系统的功能[26]；(6)手术过程中开睑时间过长也是造成泪膜不稳定的原因之一[26]；(7)如果术中结膜植片过大、位置太靠近穹窿及过深，都会影响副泪腺的功能，使水液层分泌减少，破坏眼表结构，使术后泪液分泌减少，BUT缩短[33]；(8)手术改变了角膜上皮与泪膜之间的界面张力，破坏了泪膜表面张力与角膜上皮表面张力之间的平衡状态，导致泪膜稳定性下降[34]。

3干眼对翼状胬肉复发的影响

Krilis等[35]发现，翼状胬肉的复发和干眼有直接关系。李颖等[36]研究证实，术前泪膜的稳定性影响术后胬肉的复发率。合并干眼症的翼状胬肉术后的复发与干眼症本身导致的眼表功能不全有密切关系。首先，干眼症患者在翼状胬肉手术后，受损的角巩缘可能更难恢复正常屏障功能，增加了翼状胬肉的术后复发；其次，手术中取用健康的球结膜，对正常眼表功能造成新的破坏，尤其是对角膜缘造成的破坏，在一定程度上延缓了眼表功能的重建，影响泪膜的形成与稳定，为变性结膜的增生创造了条件，并增加了术后翼状胬肉复发的几率。因此，术后一定要坚持对干眼症进行治疗，以减少或延迟翼状胬肉复发。李游等[32]证实，人工泪液有利于增强泪膜的稳定性，促进术后泪膜生理功能的恢复，并促进角膜上皮的修复，从而明显降低了翼状胬肉的术后复发率。

综上所述，翼状胬肉和泪膜稳定性关系密切，临床眼科医师应重视翼状胬肉患者泪膜稳定性的改变并及时防治干眼的发生。针对患有干眼症的翼状胬肉患者，应尽量降低翼状胬肉术后复发率。

参考文献

[1]Islam MN，Shaw C，Chakraborty M，et al.Pterygium and dry eye-a clinical correlation[J]. Indian Med J, 2008. 102(12)：411-413.

[2]Wang S，Jiang B，Gu Y.Changes of tear film function after pterygium operation[J].Ophthalmic Res，2011，45(4)：210-215.

[3]程材，司天胜，张霞.人工泪液联合自体血清滴眼液在翼状胬肉术后合并干眼症中的临床应用观察[J].中华眼科杂志，2014，4(1)：19-23.

[4]Ergin A，Bozdogan O.Study on tear function abnormality in pterygium[J].Ophthalmologica，2001，215(3)：204-208.

[5]Suchitra DA，Robi ST，Satyabhama A，et al.A study of tear film abnormalities in patients with pterygium[J].JMSJ Med Soc，2003，17(2)：54-56.

[6]金吉，徐国旭，张积，等.自体角膜缘干细胞移值治疗初发与复发翼状胬肉泪膜恢复的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(27)：5127-5130.

[7]Ozsutcu M，Arslan B，Erdur SK，et al.Tear osmolarity and tear film parameters in patients with unilateral pterygium[J].Clin Sci，2014，33(11)：1174-1178.

[8]Julio G，Lluch S，Pujol P，et al.Tear osmolarity and ocular changes in pterygium[J].Cornea，2012，31(12)：1417-1421.

[9]Chaidaroon W，Pongmoragot N. Basic tear secretion measurement in pterygium[J].Med Assoc Thai，2003，86(4)：348-352.

[10]郝兆芹，宋金鑫，吴洁.原发性翼状胬肉与干眼关系的临床观察[J].国际眼科杂志，2013，13(3)：603-604.

[11]刘俊茹，李学民，王薇，等.翼状胬肉术后结膜印记细胞学及临床疗效观察[J].中华眼科杂志，2010，46(4)：323-327.

[12]黎明，林跃生，张梅，等.翼状胬肉切除对泪液功能的影响[J].中国实用眼科杂志，2004，22(9)：701-705.

[13]Roka N，Shrestha S P.Assessment of tear secretion and tear film instability in cases with pterygium and normal subjects[J].Nepal J Ophthamol，2013，5(9)：16-23.

[14]Lekhanont K，Rojanaporn D，Chuck RS，et al.Prevalence of dry eye in Bangkok， Thailand[J].Cornea，2006，25(10)：1162-1167.

[15]Jie Y，Xu L，Wu Y，et al.Prevalence of dry eye among adult Chinese in the Beijing eye study[J]. Eye，2009，23(3):688-693.

[16]Li M，Zhang M，Lin Y，et al.Tear function and goblet cell density after pterygium excision[J].Eye(Lond)，2007，21(2):224-228.

[17]杨文蕾.翼状胬肉与干眼的相关性研究[J].上海交通大学学报，2008，28(6)：739-742.

[18]黄江，徐国旭，魏晓红，等.自体角膜缘干细胞移植与翼状胬肉单纯切除后眼表泪膜稳定性的对比观察[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(10)：1878-1881.

[19]马升进，陈寿雄.翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术对泪液功能的影响[J].国际眼科杂志，2012，12(6)：1066-1068.

[20]杨秀梅.带角膜缘的自体结膜瓣移植术治疗翼状胬肉的疗效[J].国际眼科杂志，2013，13(6)：1274-1276.

[21]李立虎.翼状胬肉单纯切除与结膜瓣移值对患者泪膜的影响[J].西南国防医药，2012，22(6)：642-644.

[22]郑水莲，俞佳，马珂.丝裂霉素C在眼科的应用及并发症[J].中国现代应用药学杂志，2009，26(10)：810-814.

[23]华波.比较不同翼状胬肉手术的疗效观察及其对泪膜稳定性的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32(6)：867-868.

[24]吴开竹.翼状胬肉切除术中应用丝裂霉素C对泪膜的影响[J].遵义科技，2003，2：55-61.

[25]Marzeta M, Toczolowski J.Study of mucin layer of tear film in patients with pterygium[J].Klin Oczna 2003，105：60-62.

[26]刘杰，王艺，袁久民，等.不同手术方式治疗翼状胬肉对泪膜稳定性的影响[J].国际眼科杂志，2015，15(3)：558-561.

[27]Okoye O，Oguego NC，Chuka Okosa CM，et al.Short term results of pterygium surgery with adjunctive amniotic membrane graft[J].Niger J Clin Pract，2013，16 (3)：356-359.

[28]Yu C，Liang W，Huang Y，et al. Comparison of clinical efficacy of three surgical methods in the treatment of pterygium[J]. Eye Sci，2011，26(4)：193-196.

[29]明国英，卢敏，曾昭荣，等.翼状胬肉切除联合生物羊膜移植术后泪膜稳定性研究[J].国际眼科杂志，2014，14(8)：1458-1460.

[30]张晓利，何湘珍，肖启国，等.翼状胬肉切除联合羊膜移植术及术中应用丝裂霉素C对结膜上皮细胞的影响[J].眼科新进展，2009，29(11)：832-836.

[31]岳江，岳辉，任秋锦，等.翼状胬肉切除联合羊膜移植手术前后泪膜功能的改变[J].中国现代医学杂志，2012，22(25)：78-81.

[32]李游，刘丹，庞东渤.玻璃酸钠滴眼液对翼状胬肉转位术后泪膜恢复的作用[J].国际眼科杂志，2013，13(6)：1272-1274.

[33]李晓静，赵桂秋，姜楠.人工泪液与重组人表皮生长因子衍生物眼液对翼状胬肉术后干眼疗效观察[J].中国实用眼科杂志，2010，28(3):286-288.

[34]董洁玉，张海江，霍鸣，等.翼状胬肉不同术式术后干眼的观察[J].中国实用眼科杂志，2014，32(8)：1015-1018.

[35]Krilis M，Tat L，Coroneo M. Recurrent pterygium and the dry eye[J]. Clin Exp Ophthalmology，2012，40(Suppl)：33.

[36]李颖，张林．翼状胬肉术前泪膜稳定性与术后复发相关性临床观察[J].国际眼科杂志，2006，6(6)：1444-1445.

中图分类号(复旦大学附属中山医院眼科， 上海200032)R772.2

文献标识码A

通讯作者马晓萍,E-mail: maxiaopingma@126.com