复杂性肛瘘的影像学诊断进展

银浩强，王 嵩

（上海中医药大学附属龙华医院①超声科，②放射科，上海 200032）

复杂性肛瘘的影像学诊断进展

银浩强1，王 嵩2

（上海中医药大学附属龙华医院①超声科，②放射科，上海 200032）

复杂性肛瘘由于手术难度大、复发率高，常给患者的生活和工作带来影响。本文拟从影像学角度回顾复杂性肛瘘的诊断方法，对X线、CT、MRI、超声（肛周超声、腔内超声、三维超声、超声造影）等技术在复杂性肛瘘中的应用进展及其各自的优缺点进行综述。

直肠瘘；超声检查；磁共振成像

肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，又称肛管直肠瘘，其内口常位于肛管齿线附近，外口位于周围皮肤。一般认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗症，而肛门直肠周围脓肿95%由肛腺感染引起。脓肿破溃或切开后不能愈合，形成瘘管。复杂性肛瘘的定义尚未统一，国内文献［1］定义为除括约肌间和低位括约肌外肛瘘以外的肛瘘，不包含在Parks分类中。国外有文献［2］定义为高位、多管道、肛门-阴道瘘、马蹄型瘘管（包括绕过肛管后方延伸至双侧坐骨直肠窝或更少见的绕过肛管前面的马蹄型瘘管）。美国结直肠外科医师协会［3］对复杂性肛瘘的定义为：瘘管穿过30%～50%的外括约肌（如高位经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型）、女性的前侧肛瘘、有多个瘘管的肛瘘、复发性肛瘘、既往有失禁的肛瘘、放疗引起的肛瘘及克罗恩病相关肛瘘。临床常把有2个以上瘘管或瘘管较长并弯曲的肛瘘及马蹄型肛瘘称为复杂性肛瘘。由于其比单纯性肛瘘更难处理，具有更高的复发率，因此术前定位诊断显得尤为重要。本文就目前影像学检查在复杂性肛瘘诊断中的应用进展情况，综述如下。

1 复杂性肛瘘的危害

多数肛瘘患者年龄在30～50岁，20岁以下和超过60岁的少见［4］。反复发作或几次手术仍不能治愈的肛瘘会产生大便失禁等并发症，严重影响患者的生活质量，长期存在且瘢痕组织较多者还可能发生癌变。

复杂性肛瘘约占所有肛瘘的12%［5］，由于其走行复杂、涉及括约肌组织多、治疗难度大、复发率高，成为临床常见病、难治病。目前治疗仍以手术为主，多采用分期切开挂线术、直肠黏膜瓣推移术、瘘管结扎术等，但存在不同程度括约肌损伤或空腔残留、假性愈合等而导致迁延难愈，甚至反复发作，需多次手术处理。有研究［6］显示，复杂性肛瘘术后复发率为10%，已成为国内外肛肠学科领域研究的难点与热点。

2 复杂性肛瘘根治难和复发率高的原因和解决途径

目前，根治复杂性肛瘘最有效的方法是通过手术消除瘘道和内口［7］。但手术失败致肛瘘复发者甚多，其复发原因主要有内口处理不当、瘘管处理不彻底、异物残留，这也是肛肠外科医师亟待解决的关键问题，而精准的术前定位是解决以上这3大问题的首要前提。目前外科医师多采用指检、探针检查、注入染色剂或灌注双氧水、哥得索规则和影像学检查诊断肛瘘，其中影像学检查最为准确且安全。

3 各种影像学技术对复杂性肛瘘术前定位诊断的比较

影像学诊断方法主要包括瘘管X线造影、CT、MRI、腔内超声（EAUS）、超声造影（CEUS）等。

3.1 瘘管X线造影 因瘘管和脓腔有坏死组织和脓液，阻碍对比剂通过，又受注射对比剂时间、压力及位置角度等影响，瘘口显像效果不明显，内口正确率仅28%［8］，敏感性和特异性为16%～87%［8-9］。X线造影只能显示瘘管，无法判断瘘管与括约肌的关系，且存在电离辐射，并可因加压注射等因素造成细菌进入血流而引起菌血症，或对比剂过敏。

3.2 CT CT检查一般用于描绘瘘管的形态，CT三维重建可清晰观察瘘管走行及其与周围肌肉的关系。但CT对软组织的分辨力差，无法显示肛提肌和括约肌，且不易检测瘘管和支管［10］，对瘘管的准确分型也不能提供更多帮助，同时还存在如对比剂无法填充、辐射剂量大、耗费时间长等问题。

3.3 MRI 20世纪70年代初MRI得到广泛应用［11］，20世纪90年代起开始用于肛瘘检查［12-13］。MRI能准确显示肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，以及肛瘘与肛门周围肌肉的关系，可对术后疗效作出正确评估。最先报道［15］应用体圈或外表面线圈诊断肛瘘的准确率为92%，之后的研究报道［16］其灵敏度有所下降，随着腔内相控阵线圈的引入，肛瘘的准确率得到进一步提升。MRI检查平面包括轴面、矢状面、冠状面和放射状扫描平面［17］。 有研究［18］认为以轴位扫描为基础，结合冠状面及矢状面扫描，即可全面显示瘘管的走行。在扫描序列方面，也可多个序列扫描结合，平扫SE T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI或STIR及增强扫描T1WI最为常用。DWI对复杂性肛瘘具有较高的诊断价值［19-20］。目前有应用软件将2D T1WI和STIR肛管直肠图计算成3D图以更清晰直观地显示肛管直肠解剖图及瘘道［21］；但由于费用高，在基层医院无法常规开展；做过金属移植或心脏起搏器手术的患者存在检查禁忌，限制了其在临床上的广泛应用。

3.4 超声技术

3.4.1 肛周超声 肛周（经会阴）超声对内外括约肌的分辨和内口的显示虽不如EAUS准确，但浅表高频超声探头或低频腹部探头对走行较浅或较深复杂性肛瘘及瘘管的走行大致判断，可作为经直肠EAUS的有利补充［22］。

3.4.2 EAUS 肛门直肠EAUS应用于临床已有20余年，最先被用于评估直肠肿瘤，后来也用于检查肛管括约肌和盆底肌的良性病变。EAUS具有实时性，成像不受内脏蠕动、呼吸等因素的干扰，内外括约肌显示较为清楚，便于Park’s分型，且能清晰分辨肛瘘主管的走行、支管的分布和数量，以及内口位置。检查前患者无需特殊准备，无不良反应。

EAUS操作简单，与肛门指检相比无更多不适，在临床应用越来越广泛［23］，在肛瘘术前检查中具有独特优势。有研究［24-25］报道EAUS对主管诊断的正确率在50%～94%，内口的正确率为5%～54%。有学者认为［26］EAUS可与MRI媲美，有时甚至优于MRI。但对复杂病例，MRI比肛管直肠EAUS更有优势［27-30］。Pascual等［31］用H2O2对比剂增强EAUS诊断肛瘘，瘘管分型的正确率达100%，内口定位的正确率亦有95%。缺点是对肛周表浅的瘘管显示不如肛周超声。

3.4.3 三维超声 三维肛管直肠EAUS（three dimensional endoanal ultrasonography，3D EAUS）能形成立体图像，从多个平面、任意角度观察肛管、直肠结构，明确瘘管的内口及走行特点，可为肛瘘的术前评估提供更有效、全面、直观的影像学信息［32-33］。

3.4.4 CEUS CEUS是利用与人体组织间超声特性，阻抗具有显著差别的外界物质注入体腔、管道或血管内以增强对脏器或病变的显示。与放射科对比剂不同，超声对比剂安全、不良反应发生率很低［34］，无肾毒性和心脏毒性，超敏和过敏反应的发生率比X线或MRI对比剂低得多，使用前也不必行肝肾功能等实验室检查。常用方法有胃、胰造影、结肠温盐水保留灌肠造影、心脏或血管内造影等。

以往CEUS在肛瘘诊断中多使用H2O2作为对比剂。除Simon等［35］在普通二维成像模式下使用Levovist诊断肛瘘，目前尚未见在CEUS模式下注射声诺维对比剂诊断肛瘘的相关研究报道。3%H2O2溶液尺寸过大（＞10 μm），均一度不高，其微泡是水分子包裹氧气形成，靠极性共价键连接的水分子“壳”在交变声压下极不稳定，易破裂，无法产生不对称的膨胀和惯性压缩运动，超声波对其产生不了非线性散射，故无法谐波成像，只能在二维成像模式下显影。且破裂产生的气体，易形成强烈的声反射，后方的解剖结构如瘘管和括约肌根本无法显示。但有报道［36］同时使用H2O2增强EAUS和3D成像来提高瘘管的显示。

综上所述，对复杂性肛瘘的诊断，MRI和超声检查具有较明显的优势。临床根据具体需求，选择相应的影像学检查手段，可提高复杂性肛瘘的术前诊断准确率和手术效果。

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2015-06-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.037

上海市科委中医引导项目（13401905200）。

王嵩，E-mail：songwangws@163.com。