外周神经阻滞在高龄患者麻醉中的应用进展

周小莲

·综述·

外周神经阻滞在高龄患者麻醉中的应用进展

周小莲

老年人随着衰老，各系统功能退变，心肺功能储备差，脊柱椎间小关节韧带老化退变，脊柱弯曲变形等，老年人麻醉存在一定的难度。对老年人实施椎管内麻醉后易引起低血压，穿刺困难；实施全麻易出现血流动力学不稳定，苏醒延迟等风险。而外周神经阻滞（PNB）对患者生理干扰轻微，可显著减少应激反应，现各种神经定位辅助仪器的应用，PNB技术的精确性明显提高。因此，对于全麻诱导过程可能存在危险（如饱胃、血流动力学不稳定、困难插管等）或者椎管内穿刺困难与禁忌的高龄患者，该技术是很好的替代措施，本文将外周神经阻滞在高龄患者的临床应用综述如下。

1　常用的神经定位技术

1.1解剖定位 由于老年患者肌肉萎缩，骨关节纤维化和钙化或者肥胖等原因，解剖标记不明显，常难以准确定位。

1.2异感定位 异感定位要求患者保持清醒，有些神志淡漠或老年痴呆患者不能合作，易发生神经损伤。

1.3神经刺激器定位 可在镇静或浅全麻下对老年患者实施操作。据所使用的导管是否能导电可分为非导电性导管和导电性导管技术。非导电性导管技术：绝缘穿刺针进行神经定位，当使用0.3～0.5mA、2 Hz和100～300us的输出电流能诱发目标神经所支配的肌肉运动、回抽无血液或脑脊液流出时，固定穿刺针，注入生理盐水或局部麻醉药，将导管置入5～10cm，然后拔出穿刺针并固定导管。导电性导管技术：导电性导管除了头部能够导电外其余部分均绝缘，首先绝缘穿刺针进行定位，当0.3～0.5 mA的输出电流能引出快速运动反应时，固定穿刺针，将神经刺激仪接于导管近端并置管3～5 cm，此时通过导电性导管引出的运动反应与定位时相似，如运动反应发生改变，将导管回纳于穿刺针内，可通过旋转穿刺针、轻微改变针的角度或深度并重新置管［1］。研究发现刺激导管较非刺激导管运动阻滞起效时间缩短，镇痛效果更好，导管位置放置更准确，可减少局部麻醉药用量［2～3］。

1.4超声定位 使用超声神经定位，在可视的情况下更直观地观察到局麻药注射后的扩散情况和导管的置入位置［4］，可调整穿刺针的位置，避免神经损伤，缩短药物起效时间并减少药物用量。特别对于解剖结构异常、肥胖或神经功能障碍（如糖尿病以及外周神经病变的老年患者），超声定位技术的优势就更为明显［5］。Aveline等［6］将超声联合神经刺激与单独应用神经刺激进行比较后发现，前者可以显著减少所需局麻药量。

1.5放射成像术 放射成像技术包括X线片、CT等。但此法辐射危险大，且不方便实时观察导管的位置，较少用于临床。

2　常用的PNB技术

2.1肌间沟阻滞 肌间沟阻滞常用于肩部和肱骨近端手术，操作时，患者头偏向对侧，确定肌间沟位置后刺入穿刺针，如三角肌、肱二头肌出现肌肉颤搐则提示针尖处定位准确。通过超声图像先找到颈动脉，侧移至胸锁乳突肌，其深面为前中斜角肌，在肌沟内可看到一个或多个低回声、甚至几乎无回声的神经根。超声联合神经刺激仪引导后入路臂丛神经阻滞的效果确切，定位准确［7］。

2.2腋路阻滞 腋路臂丛神经阻滞常用于手部和前臂手术。操作时，患侧上肢外展90°，触及腋动脉搏动后刺入穿刺针，直至出现刺破鞘膜的落空感，穿刺针随动脉搏动而跳动，使用神经刺激器则定位更准确。超声下在肱二头肌内侧沟内易确认圆型的搏动性腋动脉，正中神经、尺神经、桡神经分别位于腋动脉的内上、内下及外下。

2.3腰丛阻滞（腰大肌入路） 腰丛神经阻滞常用于髋关节手术。操作时，患者术侧在上，在髂棘连线向尾侧3 cm，脊柱外侧5 cm处垂直刺入穿刺针，触及L5横突后，将针尖从横突上缘滑过，继续进针直至股四头肌出现颤搐，说明定位准确。腰肌间隙神经阻滞在超声引导下难以操作，原因在于腰丛由多根较细的脊神经并行排列组成，位于椎旁腰大肌间隙内，位置较深超声显示的图像质量会下降，并缺少相应的解剖参照点，不易辨认［8］。

2.4股神经阻滞 采用超声可在坐骨棘、坐骨结节、小转子水平观察到坐骨神经的深度以及直径，超声引导坐骨神经阻滞的成功率几乎达100%［9］。股神经阻滞常用于大腿前部和膝关节手术，操作时在腹股沟韧带上方扪及股动脉搏动，在其外侧1～2cm处刺入神经阻滞穿刺针，出现股四头肌颤搐说明定位准确。欧洲在2009年推荐采用连续股神经阻滞作为全膝关节置换术术后镇痛的首选方法［10］。与神经刺激仪器引导连续股神经阻滞相比，超声引导连续髂筋膜间隙阻滞用于全膝关膝置换术患者术后镇痛效果相似，但感觉阻滞范围更广［11］。

2.5椎旁神经阻滞 椎旁神经阻滞常用于胸部和上腹部手术。操作时穿刺针垂直刺向肋骨或横突，针尖遇骨质感后，将穿刺针向头侧倾斜45°继续进针，直至注入空气时的阻力感消失，说明穿刺针已进人椎旁间隙。

2.6肋间神经阻滞 肋间神经阻滞常用于开胸手术。关胸前在壁层胸膜与胸壁间分离出一个跨越切口平面上下各2～3个肋间的纵行“口袋”，穿刺针自“口袋”底部所在肋间隙刺入后纵向置入导管，固定导管即可开始注射局麻药镇痛。

3　PNB局麻药的选择

老年患者对局麻药的耐量降低，使用时应减少剂量，采用最低有效浓度，避免局麻药中毒。罗哌卡因对心血管系统的影响小于布比卡因，且感觉运动分离阻带的程度更大；具有内在的缩血管活性，使用罗哌卡因不必加入肾上腺素。外周神经阻滞用药量较多，故采用毒性较低的罗哌卡因更为安全。超声引导下罗哌卡因臂丛神经阻滞的半数有效浓度为0.436%，临床麻醉中可采用1.1至1.2倍半数有效浓度给药［12］。连续外周神经阻滞的给药方法主要有三种：固定速率的基础给药，固定基础给药加单剂给药，单剂给药。前两种方法需要患者自控区域麻醉系统（PCRA）。术后PCRA的用法：（1）0.2%罗哌卡因5～10ml/h或0.3～0.4mg/（kg·h），bolus 3～5ml/次，锁定10～20min。（2）0.125%～0.25%布比卡因5～15 ml或0.25mg/（kg·h），bolus 2～3ml/次，锁定10～20min。低浓度局麻药提供良好镇痛，且非递增性阻滞运动神经，有利于老年患者早期下床活动，促进功能恢复。

4　PNB的临床应用

PNB主要用于上、下肢手术的麻醉，普外、胸外科手术的辅助麻醉以及术后的疼痛治疗。胸腹部手术的老年患者，常采用全麻。老年患者对麻醉药物的敏感性增高，代谢率低，术毕多见苏醒延迟和呼吸恢复不满意者，辅以PNB能减少全麻药用量，加快患者苏醒并提供良好的镇痛。椎管内麻醉对循环和呼吸易产生抑制，而老年人的代偿能力差，特别是高平面和广范围的阻滞，易出现明显的低血压，且老年患者脊椎韧带钙化和纤维性退变，硬膜外穿刺置管常较困难［13］，故老年患者下肢手术大多可用PNB替代，可实施单侧神经阻滞，阻滞范围局限，对机体影响小，血流动力学状态稳定［14，15］。老年患者麻醉中，外周神经阻滞时患者的选择范围相对于全麻或椎管内阻滞较宽，患者的一般状况越差，它的优势就更明显，而神经刺激器与超声技术定位神经阻滞的优势更突出，神经定位精细化，穿刺针直接接触神经减少，最大限度减少局麻药的用量，减少短时神经损伤和穿刺部位疼痛或出血［16］。因神经阻滞还能阻滞血管的交感神经，导致支配区血管的扩张，故用于断指再植术的患者，可提高移植成活率。

5　PNB的并发症

5.1局麻药中毒 局麻药中毒包括中枢神经系统毒性和心脏毒性，多见于单次大量注入局麻药后。Zink等［17］研究认为，给药前应注意回抽有无血液，局麻药的应用可导致骨骼肌损伤甚至导致肌肉坏死，与罗哌卡因、左旋布比卡因相比，尤以布比卡因最为严重。因老年患者对局麻药的耐量降低，应减少用量。

5.2神经损伤 神经损伤可能原因包括穿刺针或导管引起的直接损伤、神经内注射、神经外压迫以及注入的局麻药或辅助添加药的毒性。刀刺样疼痛和推注压力过高多是神经损伤的先兆，在超声引导下进行神经定位与置管，将局麻药注入最合适的部位，有助于减少此并发症的发生。此外，避免高压力和快速推注局麻药是避免神经损伤的重要方法。

5.3局部感染 穿刺部位的局部感染常见于导管放置后。常见的细菌种类有：表皮葡萄球菌多见于肌间沟导管处，约61% ；革兰阴性杆菌多见于股神经置管处，约17%［18］。为避免感染应严格无菌操作，当出现感染症状时需拔除导管并予抗菌治疗。

5.4其他 老年全髋、全膝置换术后患者需使用低分子肝素治疗的患者，置入导管有引起出血并发症的可能。对于使用抗凝治疗的患者，PNB的安全性需进一步评估。

6　总结与展望

老年人对药物的耐受性和需要量均降低，老年人反应迟钝，应激能力差，对手术创伤带来的强烈刺激不能承受，因此，麻醉方法的选择首先选用对生理干扰小，麻醉停止后能迅速恢复生理功能的药物和方法，其次在麻醉和手术实施过程中能维持和调控机体接近生理状态［13］。而超声和神经刺激器定位神经阻滞具有直观、方便、并发症少、成功率高等优点，而且阻滞起效快和效果好，适用于术后镇痛和功能锻炼，其镇痛效果明显优于静脉镇痛，避免了加用阿片类药物引起的恶心、呕吐等并发症。相信随着对神经阻滞药物及其浓度、给药方式和给药程序、最小给药容量，合适的导管及其置入技术的深入研究，将为老年患者提供更安全有效的麻醉方式。

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310006杭州市第一人民医院麻醉科