激素撤退综合征合并糖尿病神经病变1例及文献复习

刘莹莹　李　岭★

激素撤退综合征合并糖尿病神经病变1例及文献复习

刘莹莹李岭★

激素撤退综合征合并糖尿病神经病变临床上罕见，易误诊，国内外文献多为个案报道，现将本院于2014年1月2日收治的1例并复习文献，报告如下。

1　临床资料

患者，女性，60岁。因“反复右上腹痛1个月，加重4d”于2014年1月2日入院。患者入院前1月无明显诱因下感右上腹痛，阵发性发作，程度较剧烈，伴腰背部放射痛，至当地医院治疗，腹痛稍缓解，入院4d前患者感疼痛较前加剧，疼痛呈持续性剧痛，并向腰背部放射，至本院急诊查血常规正常，B超示：胆囊炎并发胆囊内充满结石，予抗感染、解痉治疗，患者感腹痛无明显缓解，患者既往有高血压病史10年，平素服用降压药血压控制可，有糖尿病史5年，血糖控制欠佳，有类风湿关节炎18年，一直服用糖皮质激素治疗，目前停药近半月（后问及）。体格检查：神志清楚，精神差，躯干部及腹部可见较多红色椭圆形斑丘疹，腹软，右胸腹部压痛，无反跳痛及肌卫，Murphy征（-），麦氏点无压痛。予以拜复乐抗感染、硫酸镁解痉等对症支持处理，夜间体温达38.4℃，并感持续性腹痛，查血常规：WBC6.67×109/ L，NE%0.745。电解质-血淀粉酶：钾2.6mmol/L，血淀粉酶正常，血糖8.87mmol/L；CT提示胆囊结石。第2天复查血常规：WBC4.63×109/L，NE%0.712；尿常规：尿糖3±28mmol/L，尿酮体1±1mmol/L；血淀粉酶正常。后隔日复查血常规正常；患者腹痛仍不缓解，体温高达39.2℃，入院第5天，将抗生素升级为泰能及圣诺安联合抗感染，并加胰岛素泵控制血糖，患者仍感腹痛未缓解，且同时感胸部、全身关节，肌肉疼痛不适，体温仍为38.5℃，查血沉56mm/h，类风湿因子46.8IU/ml，C-反应蛋白22.7mg/L，2013年1月9日查全套：甲状腺素14.3μg/dl，皮质醇（08：00）1.62ug/ dl，皮质醇（16：00）1.48μg/dl，考虑激素撤退综合征，停抗生素加用地塞米松5mg静脉滴注，患者感全身关节痛、肌痛及腹痛明显好转，且体温恢复正常，但患者仍感胸部压痛，完善骨ECT、颈胸腰椎X线平片正常排除了骨质疏松、骨肿瘤，给予营养神经及加巴喷丁治疗，胸腹痛好转。

2　讨论

长期应用激素产生的依赖是一种心理性和生理性生物学现象，体内的激素浓度形成一种非生理性平衡，突然撤药会打破这种平衡，身体出现一系列生理的和行为的反应，称为激素撤退综合征［1］。临床上表现为厌食、恶心、呕吐、体重下降、乏力、肌痛、关节痛、腹痛、心动过速、体位性低血压、发热和皮肤脱屑等［2］。心理上最常表现为情绪波动、情绪不稳定性，其次是精神错乱、精神病［3］。长期应用激素产生激素依赖，身体对激素的反应逐渐下调，需要较大的剂量才能产生与正常人同等的反应，调节依赖性的因素包括促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、血管加压素（VP）、阿片黑素皮质素前肽（POMC）、中枢去甲肾上腺能和多巴胺能系统、细胞因子和前列腺素。长期应用外源性激素抑制了下丘脑-垂体-肾上腺轴系（HPA）、下丘脑一垂体一性腺轴系（HPG）的功能，突然撤退即引起相关一系列激素撤退综合征。该病例中患者虽以发热、右上腹痛为主，B超及CT均提示胆囊结石，但不能忽略的是患者虽以右上腹痛为主，体格检查时患者自诉全身肌肉及关节均有不同程度压痛，且血常规示白细胞正常，血淀粉酶正常，加强抗感染及解痉治疗后腹痛及高热症状均未见好转，停用抗生素改用地塞米松治疗后，患者疼痛症状及高热均明显好转，查血沉及血清中皮质醇浓度均较低，综合上述表现此患者符合诊断激素撤退综合征。糖皮质激素撤退可能发生以下三种情况：继发性肾上腺功能不全、类固醇戒断综合征、原始疾病复发或加重［4］。如何能最好地停止长期糖皮质激素的治疗，目前尚无定论，但一致认为避免突然和完全撤药，开始宜部分性减少剂量，使内源性皮质醇的分泌逐渐恢复正常，然后分次将剩余剂量撤完［5］。没有可靠证据证明HPA轴已复苏，一直长期或大剂量口服糖皮质激素的患者，在应激的状态下（如骨折、手术创伤、分娩、严重全身感染、烧伤且腋温＞38.5℃），需增加剂量［6］，但也有部分观点认为在应激状态下血清皮质醇浓度是上升的，增加剂量可能超过机体所需，无法很明确评估应激的强度，在以下情况，如腋温＜38℃、上呼吸道感染、中耳炎等维持原剂量即可［7］。

糖尿病神经病变是以高血糖为共同特征的一组神经损伤性疾病，病因及发病机制尚不明确，多认为与血管病变、代谢、免疫等因素有关。本资料患者有糖尿病病史18年，平时长期口服糖皮质激素，血糖控制较差，此次临床表现为胸部及右腹部疼痛，属于糖尿病神经病变中较少的一种—胸腹部神经病变［8］，糖尿病神经病变治疗上主要为：（1）药物与抗惊厥药物、阿片类药物及非甾体类抗炎药。（2）神经阻滞，临床调查，所有患者需口服加巴喷丁，98.3%患者需联合阿片类药物，同时最重要的是需控制好血糖［9］。

1 Amatruda TT Jr， Hollingsworth DR， D’EsopoND， et al.A study of the mechanism of the steroid withdrawal syndrome.Evidence for integrity of the hypothalamicpituitary adrenal system.J Clin Endocrinol Metab，1960，20（3）：339～354.

2 Faiçal S， Uehara MH.Efeitos sistêmicos e síndrome de retirada em tomadores crônicos de corticosteróides.Rev Ass Med Bras，1998，44（1）：69～74.

3 Stuart FA， Segal TY， Keady S.Adverse psychological effects of corticosteroids in children and adolescents.Arch Dis Child，2005， 90（5）：500～506.

4 Alves C， Robazzi TC， Mendonça M. Withdrawal from glucocorticosteroid therapy： clinical practice recommendations. Jornal de pediatria， 2008，84（3）：192～202.

5 Longui CA. Corticoterapia. In： Monte O， Longui CA， Calliari LE，Kochi C， editores. Endocrinologia para o pediatra. São Paulo：Atheneu； 2006. 317～324.

6 Goichot B， Wicky C， Grunenberger F， et al.Hypothalamic-pituitaryadrenocortical function during and after steroid therapy： recent data and critical review.Ann Endocrinol（Paris），2000，61（5）：452～458.

7 Shulman DI， Palmert MR， Kemp SF.Lawson Wilkins Drug and Therapeutic Committee.Adrenal insufficiency： still a cause of morbidity and death in childhood.Pediatrics，2007，119（2）：e484～494.

8 Longstreth GF ， Newcomer AD .Abdominal pain caused by diabetic radiculopathy.Ann Intern Med，1977，86（2）：166～168.

9 Kikta DG ， Breuer AC ， Wilbourn AJ， et al.Thoracic root pain in diabetes：the spectrum of clinical and electromyographic findings，1982，11（1）：80～85.

215006苏州大学附属第一医院