手术治疗探讨胰腺钩突癌疗效分析

王晓刚　吴晓俊

手术治疗探讨胰腺钩突癌疗效分析

王晓刚吴晓俊

目的 探讨胰腺钩突癌（PUPC）手术切除方式。方法 对2007年1月至2013年1月手术治疗PUPC 17例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 10例行经典Whipple术，其余有4例因癌肿侵犯肠系膜上静脉（SMV）侧壁行静脉壁部分切除修补术，2例因癌肿浸润包裹SMV行静脉部分切除人造血管置换术，1例因癌肿浸润SMV和肠系膜上动脉（SMA），行动、静脉人造血管联合置换术。本组手术无死亡病例，术后出现并发症者5例，切口感染1例，胃肠吻合口漏1例，胰漏1例，乳糜漏2例，均经保守治疗痊愈。随访16例，失访1例。术后生存期3～30个月，中位生存期12.1个月。结论 PUPC虽然早期诊断困难、易侵犯周围血管、 预后较差，其与肿瘤解剖位置有关，而非肿瘤侵袭性行为，具有相当高的手术切除率 。

胰腺癌 胰十二指肠切除术 人工血管

胰腺钩突部癌（PUPC）早期可不出现黄疸，亦较难发现，与肠系膜上血管，腹主动脉等关系密切，手术治疗较胰头癌更为困难。本院于2007年1月至2013年1月手术治疗PUPC 17例，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组17例，男11例，女7例；年龄48～72岁（平均67.2岁）。首发症状：上腹部不适10例，体重减轻3例，黄疸4例，腹部体检均未扪及包块。全部患者行B超，胰腺薄层CT，磁共振胰胆管成像（MRCP）检查明确诊断，如发现癌肿侵犯肠系膜上静脉（SMV），肠系膜上动脉（SMA）则行CT血管造影（CTA）检查明确侵犯范围和程度。SMV受侵6例 、SMA和SMV受侵1例、无腹主动脉受累；17例行CA19-9检查，16例高于正常。17例患者肝功能均为A级或者B级，无C级。

1.2手术方法 经充分术前准备后在全麻下手术，进腹后全面探查，排除腹膜、肠系膜、网膜表面、盆腔腹膜及肝表面等处种植转移后，做Kocher切口并游离十二指肠第一、二段及胰头后方至腹主动脉左缘，切开胰腺下缘腹膜，显露SMV，探查肠系膜上血管有无受侵犯及侵犯程度。最关键是胰钩突与肠系膜血管蒂的解剖探查，即能否将SMV的“胰后干”［1］右侧壁及背侧从钩突分离，以决定是否联合血管切除。无肠系膜血管浸润则行标准胰十二指肠切除术（PD）。发现癌肿浸润部分SMV则行静脉壁部分切除的PD。发现SMV或整个肠系膜上血管蒂已被浸润包裹则行SMV部分人造血管置换术或SMV及SMA部分人造血管置换术。

2　结果

10例行经典Whipple术，其余有4例因癌肿侵犯SMV侧壁行静脉壁部分切除修补术，2例因癌肿浸润包裹SMV行静脉部分切除人造血管置换术，1例因癌肿浸润SMV和SMA，行动、静脉人造血管联合置换术。本组手术无死亡病例，术后出现并发症者5例，切口感染1例，胃肠吻合口漏1例，胰漏1例，乳糜漏2例，均经保守治疗痊愈。随访16例，失访1例。术后生存期3～30个月，中位生存期12.1个月。

3　讨论

胰腺钩突位于胰头下后方，前方为SMA、SMV，后方为腹主动脉，下方为十二指肠水平部，发生于钩突部的肿瘤早期不压迫胆总管而不引起黄疸，因而较难发现。多数患者以上腹部不适，体重减轻等为首发症状。对无黄疸的患者CA19-9是较为敏感的血清标志物，本组敏感度为94.1%（16/17）。其中2例患者CA19-9＞1000IU/L并未出现黄疸。对中老年患者出现上腹部不适、乏力、消瘦等表现而诊断不明时，应警惕PUPC的存在，检查CA19-9，及时作CT检查可减少漏诊的发生。螺旋CT胰腺薄层增强扫描对胰腺钩突部肿瘤的检出及定性有关键作用，本组患者CT术前病灶检出率为100%，切除肿瘤标本最小直径约15mm。

肠系膜上动脉周围的解剖分离会引起严重的乳糜漏，本组术后出现2例乳糜漏，引流2个月后痊愈。SMA置换要注意保护第一分支结肠中动脉，吻合前充分游离动静脉，缩短吻合时间。该例患者同时阻断SMA、SMV，术中全身肝素化，吻合时间45min。SMV、SMA联合人造血管置换增加手术时间，吻合要求较高，术后患者存活9个月，远期效果并不理想，该术式选择需要更多例数积累。

由于胰腺钩突与SMA、肠系膜上静脉-门静脉（SMV-PV）、腹主动脉等大血管毗邻，并且该部位的肿瘤不易早期发现，导致钩突部肿瘤切除率低。Birk等［2］报道其手术切除率为30.1%，其原因主要是肿瘤侵犯血管。目前研究证明［3］，肿瘤侵犯SMV、PV是肿瘤局部蔓延的一种征象，而不是肿瘤侵袭性生物学行为，与提示预后恶劣的组织学参数无关；联合静脉切除者与未切除静脉的标准 Whipple手术预后相同，但前者保证了肿瘤切除和PD的完成。因此，SMV、PV局部浸润不是PUPC根治手术治疗的禁忌证。对确定肿瘤已浸润血管者，应积极采取联合静脉切除的整块切除术，原发肿瘤切除也为后续综合治疗创造条件。术后为预防出现吻合口血栓形成，可用小剂量肝素皮下注射，出院后的6个月内亦需口服华法林等抗凝药，以保持人造血管的远期通畅。

1 李森，宋钦华，林开祥，等.肠系膜上静脉“胰后干”和门静脉干测量及临床意义.肝胆胰脾外科杂志，1995，2（1）：240～242.

2 Birk D，Sehoenberg M H，Gansauge F，et al.Carcinoma of the head of the pancreas arising from the uncinate process.Br J Surg，1998，8（5）：498～501.

3 王枕宇摘译.十二指肠切除术伴肠系膜上静脉门静脉汇合部切除治疗胰头 癌生存期.国外医学外科学分册，1998，2（5）：372.

314000浙江省嘉兴市第一医院肝胆外科