贲门癌行全胃切除术后肠套叠的防治

潘生华，　周茂松，　王　进，　何国琴，　杨承凤

作者单位： 225800　江苏　宝应，宝应县人民医院　普外科

第一作者： 潘生华，男，硕士研究生，研究方向：普通外科肿瘤的临床研究，E-mail:yzpsh@hotmail.com

贲门癌行全胃切除术后肠套叠的防治

潘生华，周茂松，王进，何国琴，杨承凤

作者单位： 225800江苏宝应，宝应县人民医院普外科

第一作者： 潘生华，男，硕士研究生，研究方向：普通外科肿瘤的临床研究，E-mail:yzpsh@hotmail.com

【摘要】目的探讨贲门癌行全胃切除术后肠套叠的诊断、治疗以及预防措施。方法回顾分析7例贲门癌行全胃切除术后发生肠套叠的诊治经过。结果7例患者经及时诊断及二次手术手法复位或肠切除术，康复顺利。结论贲门癌行全胃切除术后一旦明确诊断为肠套叠要及时手术探查，手法复位或肠切除术治疗有效。预防措施主要有行肠-肠吻合时勿使肠管悬吊成角，营养管过吻合口不宜过长，营养液输注需加温并控制滴速等。

【关键词】贲门癌；全胃切除术；肠套叠；术后并发症；诊断；治疗

Prevention and treatment of intussusception after total gastrectomy for cardiac cancerPANShenghua,ZHOUMaosong,WANGJing,HEGuoqing,YANGChengfeng.(DepartmentofSurgery,thePeople’sHospitalofBaoYingCounty,Baoying225800,China)

Correspondingauthor:ZHOUMaosong，E-mail:13852511008@163.com

Abstract：ObjectiveTo study the diagnosis,treatment and preventive measures of intussusception after total gastrectomy for cardiac cancer.MethodsWe make a retrospective analysis of 7 cases of intussusception after total gastrectomy for cardiac cancer.Results7 patients were diagnosed timely and all of them were cured after manual reduction or resection of intestine in the second operation.ConclusionsOnce diagnosed as intussusception after total gastrectomy,we should take second operation timely using manual reduction or intestine resection.Preventive measures include intestinal anastomosis that does not make suspended intestine angulation, nutrition tube should not be too long through the anastomosis, nutrition liquid must be heated and drop slowly.

Keywords：cardiac cancer;total gastrectomy;intussusception;postoperative complication;diagnosis;treatment

继发性肠套叠多见于成人，常见原因为肠道肿瘤、息肉等。贲门癌行全胃切除术后肠套叠临床不多见。我科自2001年1月至2014年12月共诊治310例贲门癌行全胃切除术患者，术后发生肠套叠7例(7/310，2.3%)，现将诊治经过回顾报道如下。

1临床资料

1.1一般资料7例中男6例，女1例。年龄54～72岁，平均64.4岁。肿瘤发生部位：贲门癌4例，贲门癌并食管腹段侵犯1例，贲门癌延及胃底小弯2例。合并糖尿病2例，合并慢支肺气肿2例，既往有胆囊切除手术史1例。手术方式均为全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.2贲门癌手术方法全胃切除后以闭合器关闭十二指肠残端，在距离Treitz韧带15～20 cm处游离系膜后切断空肠，将远端空肠上提以管状吻合器与食管行端侧吻合，闭合器关闭残端，再将空肠近端与食管空肠吻合口下方40～50 cm处以管状吻合器行侧侧吻合，并以闭合器关闭残端，完成消化道重建。术中常规放置鼻肠营养管，头端均超过空肠侧侧吻合口远端，胃管放入食管空肠吻合口下方30 cm处，以便引流减压。所有病例均在术后第2天开始肠内营养治疗。术后病理均证实为腺癌，组织学分级：中分化4例，低分化3例。

1.3肠套叠发生时间与诊治方法7例术后空肠套叠发生时间：1例为术后第3天，4例为术后1周，1例为术后1个月，1例为术后1个半月。患者均以肠梗阻为临床表现，首发症状均为阵发性腹部疼痛，伴有轻度腹胀，恶心呕吐。肛门排气排便停止或减少6例，果酱样大便1例，腹部包块4例。辅助检查：腹部彩超提示呈同心圆征，靶环征5例。CT检查见肠管呈同心圆征或靶环征6例。6例均在二次手术前明确诊断为肠套叠，另1例为术后发生腹膜炎，考虑十二指肠残端漏，行剖腹探查术中发现。

7例均行再次手术治疗。术后1周内发生的5例中：4例术中见套入部位为距空肠侧侧吻合口远端约15cm放置营养管段近端空肠向远端空肠套入，营养管位于其中穿过；1例为吻合口处向远端空肠套入，造成十二指肠内压增高，继发十二指肠残端漏形成。术后1个月发生的1例营养管已经拔除，术中见空肠吻合口远端肠管多重套叠且有肠粘连。术后1个半月发生的1例，表现为腹泻3天，后解果酱样大便，在乡镇医院检查腹部CT提示回盲部肠套叠肠坏死可能转入我科。

手术方法：6例空肠套叠肠管未发现有血运障碍，无坏死或穿孔，均行手法推挤复位。有鼻肠营养管的均将营养管向近端回拔10 cm，十二指肠残端漏者加行十二指肠降部造瘘，并将胃管倒置入空肠侧侧吻合口Treitz韧带侧空肠持续减压。回盲部套叠者因肠壁水肿严重，部分坏死，急诊行右半结肠切除术。

1.4结果所有病例经二次手术复位或肠切除吻合后2～4天恢复肛门排气。复位者继续予以肠内营养支持及抗感染治疗，肠切除者予以静脉营养支持，均康复良好出院。有2例切口感染予以换药治疗，十二指肠残端漏者漏口愈合，术后2个月拔除造瘘管。急诊行右半结肠切除术患者恢复良好，未发生吻合口漏。1例患者术后3年因直肠癌再次手术，术后亦恢复良好。

2讨论

原发性肠套叠多见于年幼的儿童，成人肠套叠多为继发性，发生套叠的肠管内多有肿瘤、息肉等病变，临床上也有相当一部分原因不明。成人肠套叠仅占肠梗阻的1%，占所有肠套叠的5%。贲门癌行全胃切除术后发生肠套叠比较少见，查阅近年文献均为零星报道[1-3]，无发病率统计，我院普外科统计发生率为2.3%(7/310)。套叠后表现为肠梗阻症状[4]，主要症状有阵发性疼痛，在腹痛发作时患者腹部可触及包块。本组病例中6例空肠套叠由于梗阻部位高，仅表现为轻度腹胀，但腹痛明显，回盲部套叠者因伴有肠坏死肠麻痹，故腹胀明显，且伴有血便。

促发肠套叠有两个基本条件：局部器质性病变和肠蠕动反常。肠环肌发生持续性局部痉挛，其近端肠管剧烈的蠕动逐步将痉挛段推向远端肠腔内。贲门癌行全胃切除术后发生肠套叠多为小肠，本组有6例(6/7)，其原因目前还不十分清楚，考虑可能与术后肠蠕动紊乱、手术时间较长、术中解剖广泛等有关。本组病例中回盲部套叠者有腹泻病史，造成小肠剧烈蠕动，容易诱发肠套叠，而空肠套叠者有5例均有鼻肠营养管存在，且套叠部位均位于营养管过吻合口处，考虑与以下因素有关：(1)放置营养管时，其长度与肠管自然长度不等，手法拖拉营养管造成肠管皱缩套于营养管之上。(2)营养管于空肠内置入过深，致使营养管在该段肠管内形成管芯作用。当有其他能够促使肠道蠕动功能紊乱的诱因联合作用时，肠管会以营养管为依托互相套叠。(3)肠肠吻合的系膜侧过短、悬吊，肠蠕动时两侧张力不对称，容易套入。(4)肠内营养液温度不适宜，低温易促使肠道痉挛。(5)营养液滴速过快使肠道蠕动功能紊乱[3]。

由于全胃切除术后发生肠套叠较少见，故在术后发生肠梗阻表现时大都考虑术后炎性粘连，普通腹部平片缺乏特异性表现，加上早期切口及敷料的影响，腹部难以触及包块，小肠套叠便血出现晚且胃肠手术后少量便血不易引起外科医生的重视，故早期诊断有时比较困难。本组病例中除1例因急性腹膜炎手术探查时发现肠套叠外，另6例均在发生肠梗阻表现时及时作彩超及CT检查，均有典型影像表现故无一漏诊。B超对肠套叠诊断敏感性较强，且检查迅速、无创、简便，可反复检查，因此可以做为肠套叠的首选检查方法，声像图具有典型的靶环征、同心圆征或假肾型征[5]。螺旋CT可以通过特异性的影像表现有极高的诊断价值，直接征象有同心圆征和彗星尾征，诊断正确率可达100%[6]。

全胃切除术后如发生肠梗阻表现，需详细的检查，排除肠套叠后方能按照炎性粘连肠梗阻处理。临床与基础研究一旦明确诊断为肠套叠，要果断行手术治疗，如果保守时间过长可能会延误病情[7]。术中处理：如无肠管血运障碍可行手法复位，动作宜轻柔，复位后要再次观察血运情况，有无肠管损伤，必要时行肠修补术；尚留有营养管者应将营养管回拔，使其头端位于吻合口下方10 cm左右；对于肠管血运有障碍的要果断行肠切除术。术后纠正水电紊乱，应用解痉药物，控制感染。本组通过及时二次手术，疗效均满意。

近2年来我科贲门癌行全胃切除术病例明显增多，达70余例，未发生术后肠套叠。对于贲门癌行全胃切除术后肠套叠的预防，我们认为主要有以下几点：(1)空肠侧侧吻合时保持张力均衡，勿使肠管悬吊成角；(2)术中操作轻柔，尽量减少对肠管的刺激，仔细检查小肠本身有无病理改变，如肿瘤、憩室、异位组织等；(3)插入鼻肠营养管时切忌强行推拉肠管将营养管送向远处，宜由台下护士从营养管注入生理盐水，使小肠扩张之同时插入，术者配合理顺营养管以防打折，避免肠管皱缩重叠；(4)营养管过吻合口长度不宜过长，约10～15cm即可；(5)选择适合的肠内营养液，应用加温装置，防止低温刺激诱发肠管挛缩，首次给予时滴速25ml/h，逐步增加，不宜过快。

参考文献：

[1]韩广生，张健，赵鹏程.全胃切除术后肠套叠1例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11(13)：3041.

[2]武步强，杨洁泉.全胃切除术后空肠套叠1例报道[J].中国普外基础与临床杂志，2010,17(9):966.

[3]孙生虎，苏瑞琴.胃癌根治术后肠套叠3例原因分析[J].腹部外科，2009，22(4)：108.

[4]Bocker J, Vasile J, ZagerJ, et al. Intussusception: an uncommon cause of postoperative small bowel obstruction after gastric bypass[J].Obes Surg, 2004，14(1):116-119.

[5]Cerro P,Magrini L,Poreari P,et al. Sonographic diagnosis of intussusceptions in adults[J].Abdom Imaging,2000,25(1):45-47.

[6]郑雪勇，李斌，冯联忠.成人肠套叠23例诊治分析[J].浙江中西医结合杂志，2013，23(4)：322-324.

[7]Takeuchi K，Tsuzuki Y，Ando T，et al. The diagnosis and treatment of adult intussusception[J].J Clin Gastroentrol，2003，36(1)：18-21．

[收稿日期：2015-06-15][本文编辑：李筱蕾]

文章编号：1674-4136(2015)05-0307-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.010

通讯作者：周茂松，男，主任医师，研究方向：普通外科肿瘤的临床研究，E-mail:13852511008@163.com