右心梗死后心衰伴感染1例

刘 易，张晓云*

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610037）

右心梗死后心衰伴感染1例

刘 易，张晓云*

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610037）

女，81岁，因“心慌，汗出1+小时，胸痛30 min”于2014年06月22日入院。患者1+小时前起床欲解便时突然出现心慌，出冷汗，欲呕吐，行走后出现左侧心前区压榨样疼痛不适，伴全身肌肉疼痛，不能再行走，自行含服硝酸甘油0.5 mg后上述症状短暂缓解，随后疼痛加剧，行急诊冠状动脉造影术+冠脉支架植入术，术后结果：冠状动脉粥样硬化性心脏病，双支病变（累及前降支，右冠脉），急性心肌梗死（病变血管为右冠），右冠脉PTCA及支架植入术成功。此后患者持续心累、气紧无法缓解，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢不肿。发病以来患者精神差，食欲差，不欲进食，睡眠差，难以入睡，小便少，体重无明显改变。既往有冠心病史20+年，房颤病史10+年，高血压病史10+年。查体：查体：P 80次/min，BP 90/57 mmHg，心脏视诊心尖搏动向左前方移动，可触及心尖搏动，叩诊心界向左前下方移动，心率80～100次/min，心率不齐，快慢强弱不等，病理性杂音听诊不明显。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，右肺闻及干鸣音、湿啰音。双下肢不肿。

辅助检查：胸部CT示：1.右肺中叶小结节，多系炎性结节，右肺下叶少许感染；2.心脏增大、冠状动脉钙化，右侧局部胸膜稍增厚。血常规示：白细胞8.88×109/L，中性粒细胞百分比80%，HCT 31.5%，C-反应蛋白85 mg/L。生化：白蛋白30.9 g/L，前白蛋白82 mg/L，谷丙转氨酶（ALT）126 U/L，谷草转氨酶（AST）180 U/L，碱性磷酸酶（AKP）199 U/L，r-谷氨酰基转移酶（GGT）191 U/L。甘油三酯稍有升高，肌酐93.4 μmmol/L，肌钙蛋白I 0.23 ng/mL，BNP 5898 pg/mL。

诊疗过程及分析：患者老年女性，急性心肌梗死冠状动脉支架植入术后，持续心累、气紧无法缓解，伴有咳嗽、咳痰，CT提示肺部感染，血常规白细胞、中性粒细胞百分比皆升高，诊断明确为心力衰竭伴感染，与哌拉西林舒巴坦钠抗感染，阿司匹林、氯吡格雷双抗抗凝，比索洛尔控制心率及补液营养支持、对症治疗。

患者病情加重，突然晕厥，随后自行苏醒，意识清，继发呕吐，心动过缓（约50次/min），低血压（80/40 mmHg），出现休克体征。予抗休克抢救措施后，上述症状好转。后患者持续心累气紧，呼吸困难，血压偏低，恶心呕吐，咳吐痰涎，双下肢凹陷性水肿。

生化：前白蛋白47 mg/L，白蛋白26.7 g/L，B型脑钠肽（BNP）8432 pg/L，血常规：白细胞13.03×109/L，中性粒细胞百分比87.7%，CRP 156 mg/L，HCT 27.5%。彩超及CT提示胸腔积液。心肌酶谱、肌钙蛋白正常，甲状腺功能正常。

回顾既往病程知患者进食量少，小便少（＜500 ml/d）。

考虑患者全心衰竭（右心衰竭为主），患者进食少，入量少，心脏前负荷不足导致心输出量进一步下降，病情加重，同时营养不良、感染未得到有效控制也是患者病情加重的重要原因，精确计算患者出入量后重新设计液体疗法方案，精确控制患者出入量平衡，补足患者所需水、电解质、营养物质的同时予利尿剂防止左心衰竭加重[2]，并配合使用无创辅助通气技术改善肺部氧环境，辅助降低心肌耗氧。

2天后患者心累气紧、呼吸困难明显改善，P 60～70次/min，BP 110/70 mmHg。2周后，患者心累气紧、呼吸困难症状已消失，生命体征平稳，双下肢不肿。复查血常规：白细胞8.03×109/L，中性粒细胞百分比75.7%，CRP 39 mg/L。生化：前白蛋白163 mg/L，白蛋白38.7 g/L，BNP 5095 pg/L。CT提示胸腔积液较前明显减少。心肌酶谱、肌钙蛋白正常。患者病情好转出院，院外恢复良好。

患者住院期间，同时配合中药治疗，对于减轻患者临床症状起到了很大作用。患者住院时主症为心累气紧，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，食欲差，呕吐，舌淡苔腻，脉结代。辨证属阳虚水停，上凌心肺。治宜回阳救逆，温阳化饮，以苓桂术甘汤加减，处方如下：炒白术15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，生山楂20 g，丹参20 g。服用中药后，患者口服中药后，胸闷缓解，动则心累气紧减轻，可于床上活动，

体会：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床前降支梗死多见，而回旋支梗死少见。临床医生尤其年轻医生可能会忽略有心梗死后的右心衰典型表现，另外有左心衰症状夹杂其中尤其容易忽视，导致诊疗重点的偏差。现总结如下几点希望对同仁有所帮助[3]：1.细心查体，认真分析，患者出现的缓慢心率，食欲减退（胃肠道淤血表现）都已提示右心衰竭，而持续的尿量减少更提示了容量不足，应早发现，早介入，精确计算，大胆补液，将容量补充，但输注液体时应严格控制速度。2.营养不良会导致患者感染难以得到控制，感染又会进一步消耗营养物质，同时两者都会导致心衰难以控制，故营养支持殊为重要。

[1] 张 芃.心力衰竭相关的血清标记物的初步筛选及与心室重构相关性的研究[D].中国协和医科大学,2010.

[2] 姜朝新.蛇毒溶栓联合自体内皮祖细胞移植治疗急性心肌梗死的临床与实验研究[D].南方医科大学,2010.

[3] 陶凤英.急性心肌梗死并发严重心律失常患者的急救[J].医学信息(中旬刊),2011,03.

R259

B

ISSN.2095-6681.2015.03.193.02

张晓云小便增多，双下肢凹陷性水肿逐渐减轻。患者精神状态好转，食欲渐复，各方面情况好转。患者高龄正气亏虚，阳虚不振，湿邪内生，停聚成饮，上凌心肺，发为此病。辨证用药以温阳扶正为主，阳气足则水饮不生，利水驱邪则临床症状缓解。桂枝补元阳、通血脉，是温阳通络之佳品；炙甘草阴阳并调、气血双补，补益心气，复脉宁心；白术、茯苓健脾利水。诸药相合，温阳利水，健脾除湿，诸症自除。