小儿骨科辉煌 30 年

吉士俊 郭源 张立军

改革开放以来，国民经济飞速发展，人民生活水平显著改善，国际地位日益提高，网络信息进入快车道，小儿骨科也获得了长足的进步。

一、学术百花齐放，万紫千红

发育性髋脱位，随着人民生活水平不断提高和新生儿筛查的试点与普及，其治疗年龄越来越小。Graf B 超检查的问世成了婴儿检测的重要手段[1]，它重复性好，避免了放射性损害；Pavlik 治疗支具已在门诊广泛应用。保守治疗至患儿能够步行[2]，个别可延长至 2 岁。其并发症股骨头坏死采取一系列措施使股骨头坏死率显著下降，其系动脉缺血、机械性压迫所致[3]，发生后演变结果转型多可恢复，重型则变成短髋畸形。经观察，髋臼指数 ＞ 39°～40° 者多残留髋臼发育不良[4]。1.5 岁后手术治疗，根据其髋臼病理变化、脱位高低和个人经验进行 Salter、Pemberton、Dega 各种髋臼成形术，股骨行旋转截骨或加短缩截骨术，取得了共识[5]。年龄 8～10 岁手术疗效不佳，按国际惯例慎行，近年来大龄髋臼发育不良开展的各种如 Tonnis、Steel等三联骨盆截骨术或 Ganz 手术[6]也积累了经验，均应重视远期骨关节炎的预防工作。使用关节镜对手法复位失败的病例进行清理，实现了同心复位，可代替 Farguson 手术，但术后股骨头坏死率较高，虽然多数为轻型，仍须进一步总结提高。对髋关节撞击综合征 ( femoroacetabular impingement syndrome，FAI ) 提高了认识，不仅进行了治疗，也重视了预防。股骨头骨骺滑脱 ( slipped capital femoral epiphysis，SCFE ) 实行原位空心钉固定，近年来对不稳定型滑脱试行手法复位或手术复位内固定也取得了成功的经验。Legg-Perthes 病的治疗是保守还是手术争议很大，这方面需要加强研究提高认识。

足踝外科进步突出，先天性马蹄内翻足已普遍采用 Ponseti 石膏疗法，尤其出生后就进行治疗者，跟腱切断的几率减少，其疗效理想，这是 Ponseti 教授所做的卓越贡献[7]。笔者 1991 年发表的软组织松解治疗先天性马蹄内翻足 55 例 ( 80 足 ) 的随访中，距骨畸变、滑车消失 3～5 年达 66%，而 6～11 年高达 78%，严重影响踝关节功能，成为骨关节炎病理基础[8]，提示如何降低距骨畸变率是提高疗效的关键，对于这一问题，Ponseti 法迎刃而解。三 C ( cuniform，cuboid，caleaneus ) 截骨术可以代替三关节固定术，以预防骨关节炎过早发生，如马蹄高弓爪形趾在第一趾骨做闭合截骨，第一楔骨行开放截骨，附加骰骨、跟骨截骨。遗传性感觉运动神经病 ( CMT 综合征 ) 并不少见，但由于病情进展，疗效难以巩固，选择时机较为重要。平足治疗已摆在日程，Mosca[9]跟骨延长或加第一楔骨闭合截骨可行，目前应用距骨下关节固定装置 ( Hyproeure ) 方法在国内已经尝试，疗效有待考验。

创伤已进入微创治疗时代，最常见的肱骨髁上骨折，多数单位均在 C 型臂 X 线机指引下手法复位、克氏针固定，收到满意效果。长管状骨骨折以弹性髓内针固定，以股骨骨折为例，应用弹性髓内针固定理想，对粉碎骨折或大螺旋骨折可应用经皮置入的桥接锁定钢板固定，而年龄 ＞ 10 岁的肥胖儿童选用经大转子置入的带锁髓内针更为适宜[10]。孟氏骨折处理不当致陈旧性桡骨头脱位，以往应用环状韧带成形术，不仅影响前臂的旋转功能，桡骨颈也因此变细，现在已经废除，改用尺骨延长向伸侧成角，创造了桡骨头复位后的稳定环境，收到了较好的效果，北京积水潭医院寻找脱位环状韧带，再套回桡骨颈取得了成功。随着社会发展，车祸伤日益增多，大面积皮肤撕脱伤、皮肤坏死屡见不鲜，封闭负压引流 ( vacuum sealing drainage，VSD ) 的问世改善了以往治疗措施，为控制感染、修复创面和植皮提供了良好的条件。

“ 8 ”字钢板导向阻滞部分骨骺生长矫正膝、踝内外翻畸形已取得成功。但结合中国儿童生长特点，年龄 ＞ 12 岁要慎重应用，以防矫形失败。

Ilizarov 外固定架进行肢体延长已经积累较多经验，较好地防止膝关节功能障碍及尖足[11]。特别对于矫正膝关节屈曲挛缩，其具有独特的优越性。而应用于矫正足部畸形仅在少数单位开展，尚缺乏经验。

双磷酸盐的出现为成骨不全患儿带来了福音，结合多段截骨髓内针置入可改善其生活质量，天津建立了治疗中心，治疗了大批患儿，积累了较多经验，温暖着残疾儿童的心灵。另外该药对骨纤维发育不良病程进展起到了一定的抑制作用，可以试用。

脊柱外科快速发展，小儿脊柱侧凸治疗由 Harrington 经 TSRH 脊柱内固定系统至今已进入钉棒时代，畸形矫正理想、固定确切，对严重畸形还可进行后路全脊椎切除术 ( vertebral column resection，VCR ) 手术，并发症减少，显著提高了疗效[12]。而先天性畸形单纯半椎体可于 2～3 岁即可切除矫形，效果理想，但多发畸形是否需要反复多次手术，应用生长棒处置值得商榷。

关节镜治疗膝关节疾病尚需普及，盘状半月板实行了碟形成形术已取得了理想效果，还可治疗胫骨棘骨折等创伤疾病，现已进入髋关节治疗领域。

骨肉瘤辅助手术前后化疗，进行保肢手术 5 年存活率已高达 70%～80%，保肢手术采用瘤段灭活再植或大块异体骨移植等方法问题很多，应用假体是简便、有效的方法，目前国内可延长人工关节不过关，需要改进。化疗药物甲氨蝶呤剂量大，有致死危险，需解毒措施，当前认为治疗骨肉瘤有效化疗药物是阿霉素、顺铂和异环磷酰胺，我院多年来应用无甲氨蝶呤方案也收到较好效果，且价格便宜。

先天性胫骨假关节这一治疗难题采用病灶切除，充分植骨，髓内针固定和 Ilizarov 外固定已成为导向治疗，湖南儿童医院大胆尝试取得初步成果，防止再骨折和矫正肢体短缩等还须努力。

二、衷心期望未来更加繁荣昌盛

专业人员少，难以满足 3 亿儿童及家长的需求。由于对儿童疾病的处理，要依据其病理特点、发展规律以及对儿童生长发育的影响来选择治疗方法和治疗时机，这也增加了成人骨科医师的负担，一方面由于缺乏相关知识而贻误了治疗时机，带来了治疗困难，甚而影响疗效；另一方面则走向极端，儿童一律不治，为患儿带来不便。为此，传播和普及小儿骨科基础理论、临床知识和技能十分必要，建议在《中华小儿外科杂志》、《中国骨与关节杂志》、《中国矫形外科杂志》等期刊每年增设一期专号，继续编写小儿骨科专业图书，各省或地区小儿骨科水平相对较高的单位承担会议或学术交流活动。

小儿骨科是一个多专业全面的骨科专业，每个医师难以实现全面精通，应实现一专多能，在常见病、多发病均熟练诊治的基础上，再搞一专业，如脊柱、关节镜、手外科、恶性肿瘤等。各医院应根据自身情况，有所侧重，使水平不断提升。当今网络信息时代，技术进步飞快，要与时俱进，加强学习，不断提高个人技术水平，为患儿提供高质量服务。要向先进医院学习，每天早晨 6∶30 即来科学习，发达国家都如此，我们更应迎头赶上，使我们的知识始终跟上时代前进的步伐。还应加强晨间的病例讨论制度，一是把所有入院病例讨论确立诊断和治疗方针，评估治疗方法、效果、可能发生并发症，预防风险；二是汇报手术治疗后影像结果，总结经验教训，充分发挥科室集体诊治的智慧，这样不仅资深医师受益，青年医生、研究生也学习了丰富知识，更是防范医疗风险的重要措施。提倡青年医师创造机会到国外研修，感悟世界技术进步和我们的差距。还应将国外专业名著和杂志作为日常阅读的重点，不断充实提高。

医疗质量的提高有赖于科研创新工作，不断总结临床成功经验和失败教训对提升医疗水平十分重要，在研究中要重视科学性、创新性和实用性，不断提高科研思维能力，善于发现问题，重视失败问题。北京积水潭医院研究治疗陈旧性桡骨头脱位重点修复环状韧带是一项创新，但应该深入研究桡骨头脱位后环状韧带的病理特点。骨囊肿术后为何复发率高，既往手术方法可分为搔爬植骨法，包括骨髓移植、引流法即克氏针引流和弹性髓内针置入；另一是注射激素，由于囊肿液为类滑膜液，骨囊肿分泌液体的机理不明是不能控制复发的根本原因，这应成为研究的线索。另外，还要探索规律性结论以指导临床工作，如婴儿期髋关节感染常常遭致股骨头破坏丧失和病理性髋脱位，结果终将致残。为了挽救残疾，开展了较多关节成形术，结果年长儿童术后关节僵硬，肢体短缩严重，而在 1 岁左右手术不仅能获得一个功能性髋关节，而且还不同程度代偿了肢体短缩，一些病例两侧肢体等长，提示了 1 岁左右为手术最佳时期[13]。为了实现创新性，要求有研究方向，坚持不懈地不断探索前进，才能不断发现问题、解决问题，提高科研创新力，即所谓持之以恒才能出精品。

医生应是医德高尚、医技精良，视患者为亲友，热心为患者服务的人，面对生命责任重大，是真正托付生命的使者，这已经成为行医中的重要准则，要先交朋友后做手术，对患者一视同仁，主动沟通，善于沟通，尊重患者知情权、隐私权、选择权，重视患者经济承受能力，严格执行收费政策，合理检查和用药，科学实施手术，真正做到与患者及家属携手面向疾病进行斗争，我们医学专业就会更加突飞猛进。

[1] Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J Pediatr Orthop, 1984, 4(6):735-740.

[2] 吉士俊, 张立军, 赵群, 等. 探讨发育性髋关节脱位手法复位年龄界限以提高疗效. 中国矫形外科杂志, 2009, 7(13):1029-1030.

[3] 吉士俊, 马瑞雪, 刘建新, 等. 先天性髋脱位治疗后股骨头缺血性坏死的血流动力学变化. 中华骨科杂志, 1992, 12(6):436-439.

[4] 吉士俊, 马瑞雪, 陈良, 等. 髋臼发育不良的临床病理演变规律. 中华骨科杂志, 2001, 21(10):609-611.

[5] 吉士俊. 小儿髋关节外科. 北京: 人民卫生出版社. 2005: 202-215.

[6] Ganz R, Klaue K, Vinh TS, et al. A new periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasias. Technique and preliminary results. Clin Orthop Relat Res, 1988, (232):26-36.

[7] Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(10):1477-1489.

[8] 吉士俊, 陈秋, 周永德, 等. 先天性马蹄内翻足软组织术后功能与形态评价. 中华小儿外科杂志, 1991, 12(5):281-283.

[9] Mosca VS. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(4):500-512.

[10] Rang ( 潘少川 译 ). 小儿骨折. 北京: 人民卫生出版社. 2006: 79-175.

[11] 秦泗河, 李刚. Ilizarov技术骨科应用进展. 北京: 人民军医出版社. 2014: 255-349.

[12] 冯杰雄, 郑珊. 小儿外科学. 北京: 人民卫生出版社. 2014: 368-373.

[13] 吉士俊. 婴儿股骨头缺如病理性髋脱位的发病机理及治疗. 中华骨科杂志, 2003, 23(12):768-770.