不停跳冠状动脉旁路移植术中紧急建立体外循环的实施体会

李雪莲，韩 波，戴炳光

·临床经验·

不停跳冠状动脉旁路移植术中紧急建立体外循环的实施体会

李雪莲，韩 波，戴炳光

目的总结不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）体外循环的准备及术中紧急转机完成手术的体会。方法本院自2004年1月至2014年7月共完成冠状动脉旁路移植术243例，其中OPCAB 197例，干备12例，湿备16例，常备169例。因术中病情突变，药物无法控制或除颤无效紧急转机13例。结果13例紧急体外循环，平均体外循环时间（144．40±61．97）min，平均住院（17．38±7．16）d治愈出院，1例术后第三天死于严重低心排。结论OPCAB术中预先的紧急体外循环的应对策略是必要的。

不停跳冠状动脉旁路移植术；紧急体外循环

冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）术是外科治疗急性冠脉综合征的有效方法之一。有文献指出，非体外循环冠状动脉旁路移植（off pump coronary artery bypass，OPCAB）术手术具有创伤小，并发症少，恢复快，死亡率低等优点［1］，是目前外科医生首选的手术方法［2－3］。但OPCAB的缺点是暴露靶血管和吻合时不如在心脏静止下操作满意，手术操作易影响循环系统稳定，而且这种循环系统的波动是剧烈的，有时难以预测。因此，及时识别并果断建立体外循环，及早减轻心脏负荷，恢复心肌供血，为患者安全提供强有力的保障是十分重要的。目前，OPCAB仍不能完全替代CABG［4］，由于在基层医院手术量少，若每天常规湿备或干备一台机器，多少都会浪费一些体外循环耗材，增加了患者的经济负担。因此，对突发事件的正确处理就是对灌注师的考验。现将本院OPCAB术中紧急转为体外循环下行CABG的体会总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本院自2004年1月至2014年7月共完成CABG 243例，年龄45～87岁。其中急症手术19例，左主干病变87例；心功能分级（NYHA分级）Ⅰ级22例，Ⅱ级177例，Ⅲ级32例，Ⅳ级12例。243例中OPCAB 197例（81%），其中13例在术中紧急转为体外循环行CABG。

1．2 体外循环准备方法 有三种备机方法：①湿备：按常规方式进行体外循环准备，完成装机、预充，排气、氧合器和体外循环管路内循环备用；动、静脉插管不拆封置于随手拿到的位置，外科医生根据情况缝主动脉荷包，酌情给肝素1 mg／kg或3 mg／kg，常规ACT监测。②干备：完成装机，但不预充。③常备：即每台手术灌注师到位，体外循环机、氧合器、动脉微栓滤器、体外循环管路、动、静脉插管、肝素等常用药品、物品备齐备用，常规监测ACT。

1．3 手术相关资料 手术均由同一组外科医生完成，术前计划手术方式均选用OPCAB术式。

2 结 果

243例中197例为OPCAB术，体外循环干备12例，湿备16例，常备169例。12例干备中有4例（33．3%）紧急体外循环，其中1例因最后一个吻合口位置较深，搬动心脏血压不能维持；1例频发室性早搏二联律、三联律，药物处理无效；2例顽固性低血压转体外循环并行不停跳完成手术。16例湿备中有3例（18．7%）紧急体外循环，其中1例频发室上性心动过速；2例顽固性低血压转体外循环并行不停跳完成手术。169例常备中6例（3．6%）紧急体外循环，平均装机时间约5～10 min。其中3例因患者血管条件较差，又年轻，为确保术后效果，术中临时决定转体外循环心脏停跳下完成手术；其余3例中，1例顽固性室颤，20 J除颤，心律转复后维持时间较短，反复2次除颤后转体外循环完成手术；2例顽固性低血压患者中的1例因血管条件较差，选择了心脏停跳下完成手术；另1例在体外循环并行不停跳下完成手术，停机前行IABP辅助。13例紧急转体外循环的平均时间（144．4±61．97）min，术后呼吸机辅助呼吸时间（60±66．44）h，ICU时间（4．84± 3．05）d，平均住院时间（17．38±7．16）d；术后1例并发急性肾功能衰竭；2例并发肺感染呼衰，脱机后再次插管呼吸机辅助呼吸，1例严重低心排术后三天死亡，13例紧急转体外循环患者的并发症发生率为30．8%，死亡率7．7%。

3 讨 论

有报道，OPCAB转为体外循环下的CABG发生率最低为1．1%，最高为16．3%［5］。本院为6．6%。从本组病例中发现，紧急转为体外循环的干备的发生率（33．3%）较湿备（18．7%）和常备（3．6%）的发生率高。在OPCAB中选择备体外循环准备方法较多，一旦术中需要紧急建立体外循环时，常备相对于干备或湿备需要增加体外循环装机时间，对灌注师的应变能力要求非常高，充分考验灌注师的水平。笔者通过近十年的摸索，形成了一套完整的应急策略。

3．1 常备不懈与平时训练相结合 注重平时训练以求做到：①有熟练配合各类常规体外循环手术例数的积累；②有丰富的常规体外循环管理的经验；③在常规手术做体外循环准备时，有意识地按紧急装机进行训练，记录所需时间，以备紧急之需；④建立紧急转体外循环的操作流程，并熟记在心。

3．2 充分的体外循环准备 对每一台OPCAB手术都做好充分的准备以应对紧急突发事件：①定期维护保养体外循环机，确保体外循环机性能良好；②为缩短装机时间，定制专用体外循环管路，管路含动脉微栓滤器，急用时只与氧合器连接即可预充排气；③建立CABG急诊包，包内放动、静脉插管、灌注针、左、右心吸引管、超滤器等；④常用药品、空针、输血器、预充液等用后及时补充；⑤常备HTK心肌保护液，以备心脏停跳之需。

3．3 术前慎重选择体外循环准备方法 近年来体外循环灌注技术的提高和设备、材料的改良和更新，年龄因素已不再是体外循环禁忌证。目前，CABG患者的年龄也在逐年增大，本院最大年龄达87岁。因此，①对年龄大、重症、心脏明显增大，显而不易搬动、频发心律失常、严重左心功能低下患者，常规选择干备或湿备。②在安排OPCAB手术时尽可能选择随后再安排体外循环手术，既保证了OPCAB患者的安全又避免浪费；③了解病变冠脉血管位置、阻塞程度，若估计术中血管吻合困难，选择干备或湿备；④选择体外循环准备方法还应根据主刀医生的经验和技术水平。⑤存在不确定因素或不稳定病变的手术如急性心肌梗死恢复期、急症CABG术、严重左主干病变或二次CABG等情况时选择“湿备”［6］。

3．4 把握好转体外循环的时机 冠心病患者一般年龄较大，全身各脏器功能逐渐减退，因此，要做到：①了解患者术前存在的基础疾病。如是否合并肺部疾患、高血压病、脑血管病、糖尿病、血脂异常及肾功能不全等，了解患者的身高、体重、相关检查结果及实验室检查指标，充分评估患者的心脏功能，如左室射血分数；② 灌注师应关注手术进展，清楚手术步骤风险；③随时关注病情变化，遇到手术有难度或病情变化经药物处理仍难以维持心律、血流动力学的稳定时，尽早与主刀医师沟通，共同评估病情，尽早转体外循环完成手术。本文总结的6例常备状态下紧急装机转体外循环的1例死亡病例就是术中低血压，大剂量泵入血管活性药物［副肾素40 ml／h泵入（公斤体重×0．03）］仍无法维持血流动力学稳定，持续时间较长才紧急转体外循环，转流开始虽积极纠正酸碱和电解质紊乱，维持血流动力学稳定，肾脏功能恢复，在并行不停跳下完成手术。停机前行主动脉内球囊反搏（intra－aortic balloon counterpulsation，IABP）辅助，但因严重低心排术后三天死亡。单纯靠大剂量血管收缩药物来维持循环，可严重影响周围脏器和组织的灌注，造成重要脏器功能障碍［7］。因此，应尽早快速装机，在体外循环辅助下完成手术。

3．5 体外循环的管理 通常OPCAB需要转为体外循环下CABG者，在转机开始前，均有一定程度的血流动力学不稳定、血压下降的过程，建立体外循环相对紧急，要求体外循环医生在紧急情况下临危不乱，有条不紊的完成装机、追加肝素、检查动脉血气、ACT值、以及各项装置无误后方可开始转机。体外循环期间不仅需要维持机体氧供需平衡、血流动力学稳定，而且要积极纠正低血压期间导致的组织酸碱平衡紊乱。并行循环时肛温维持在＞35℃，此时大量预充液进入体内必将导致血红蛋白和红细胞比容（Hct）降低，积极使用超滤技术，必要时使用悬浮红细胞，转流中积极调节水电解质平衡，维持合理的胶体渗透压，争取在停机时血气及各项生化指标在正常范围，转中保持Hct＞0．26，使血液具有足够运载氧的能力，为术后患者心功能的恢复打下良好基础。

3．6 IABP技术的应用 开展OPCAB的单位不仅要有体外循环作保障，还要配备IABP装置。IABP是一种机械辅助循环方式，它能增加冠状动脉血流，使心肌供氧增加，左室后负荷减轻，使衰竭的心脏功能得到改善。尽早应用IABP，可以为急性冠脉综合征发生严重低心排出量的患者争取较多的抢救时间，提高抢救成功率，降低死亡率。

［1］ Reuthebuch O，Koechlin L，Gahl B，et al．Off－pump compared to minimal extracorporeal circulation surgery in coronary artery bypass grafting［J］．Swiss Med Wkly，2014，144：w13978．

［2］ Unic D，Baric D，Brkic K，et al．Off－pump myocardial revascularization attenuates endothelin－1 expression in systemic，pulmonary，and coronary circulation［J］．Wien Klin Wochenschr，2014，126（21－22）：710－717．

［3］ Morris CD，Puskas JD，Pusca SV，et al．Outcomes after offpump reoperative coronary artery bypass grafting［J］．Innovations（Phila），2007，2（1）：29－32．

［4］ Godinho AS，Alves AS，Pereira AJ，et al．On－pump versus offpump coronary－artery bypass surgery：a meta－analysis［J］．Arq Bras Cardiol，2012，98（1）：87－94．

［5］ Edgerton JR，Dewey TM，Magee MJ，et al．Conversion in offpump coronary artery bypass grafting：an analysis of predictions and outcomes［J］．Ann Thorac Surg，2003，76（4）：1138－1143．

［6］ 万峰，张坚，徐丽，等．非体外循环冠状动脉搭桥术的体外循环准备策略［J］．北京医学，2004，26（1）：55．

［7］ 王萍，邹弘麟，孙小林，等．肾上腺素类血管活性药物在体外循环心脏术后的应用效果分析 ［J］．昆明医学院学报，2010，（8）：107－108．

Implementation strategies of emergency cardiopulmonary bypass in off－pump coronary artery bypass grafting surgery

Li Xue－lian，Han Bo，Dai Bing－guang
The No．4 Hospital of Jinan，Shandong Jinan 250031，China

ObjectiveTo summarize the experience of preparation and emergency foundation of cardiopulmonary bypass（CPB）in off－pump coronary artery bypass grafting（OPCAB）surgery．MethodsOf 243 cases of coronary artery bypass grafting（CABG）surgery were completed in our hospital from January 2004 to July 2014．197 were OPCAB．CPB circuits were preparedin all cases including 12 with dry preparation，16 with wet preparation，and 169 of them with normal preparation．A total of 13 OPCAB were converted to CPB because of lack of response to drugs or electric defibrillation．ResultsThe average CPB time and hospital stays were 144．4±61．97 minutes and 17．38±7．16 days，respectively．1 of the 13 patients died of low cardiac output syndrome．ConclusionThe implementation strategy of emergency cardiopulmonary bypass in OPCAB is feasible．

Off－pump coronary artery bypass grafting；Emergency cardiopulmonary bypass

2014-09-28）

2015-01-14）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．15

250031济南市，济南市第四人民医院