胰腺囊性肿瘤的识别

胰腺囊性肿瘤的识别

张爽王莉张旭梅俏

胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)是一类少见的胰腺导管或腺泡上皮增生、分泌物潴留的肿瘤性囊性病变的统称[1]。以往认为PCN占胰腺肿瘤的1%[2]，随着影像学和内镜技术发展，更多的PCN常在无症状或症状不明显时被发现。目前认为PCN占胰腺肿瘤的10%～15%[2]，受到前所未有的关注。

根据肿瘤形态和上皮细胞特征，WHO将PCN分为浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊性肿瘤

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.020

作者单位：233000安徽蚌埠，蚌埠市第三人民医院消化内科(张爽、张旭)；蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科(王莉)；安徽医科大学第一附属医院消化内科(梅俏)

通信作者：张爽，Email：bbsyzs@163.com

(mucinous cystic neoplasm，MCN)和导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)三类，且有良性、恶性和交界性之分[2]。一般认为[3-5]SCN无恶变潜能，无症状时无需处理。恶性或有恶变潜能的MCN和主胰管型IPMN适时需要手术，分支胰管型IPMN不必立即手术，推荐密切随访。因此，提高PCN识别能力，对指导治疗、判断预后具有重要意义。实性假乳头状上皮性肿瘤(solid pseudopapillary epithelial neoplasm，SPEN)囊性成分主要源于肿瘤坏死囊性变，严格说不属于PCN范畴[2]，国内习惯常将其合并在PCN里，因此本文就其临床表现、重要影像和病理特征一并介绍。

一、SCN

SCN占PCN的20%～40%[2]，发病中位年龄62岁，女性占2/3[6]，可起源于胰腺任何区域，80%位于胰腺体尾部。绝大多数SCN是分化良好、边界清楚的浆液性囊腺瘤(serous cystadenomas，SCA)，囊内衬立方上皮，其形态一致，黏液蛋白6(MUC6)通常阳性[7-8]。

SCA患者多无症状，常见症状有腹痛、腹胀、腹部包块、体重减轻、纳差、恶心、呕吐、乏力等，均无特异性。并发AP者少见，极少数患者会出现门静脉高压、梗阻性黄疸等。SCA有多囊、微囊和寡(巨)囊3种亚型，其中微囊型最常见[1]，占70%～90%，可发展为巨囊SCA。对无症状、病灶较小者，可随访观察。对症状明显、邻近脏器受累、肿瘤直径>4 cm、不能与其他PCN鉴别者，往往需要手术治疗[9]。

CT显示胰腺低密度灶，直径1～20 cm不等，密度不均，强化后囊肿内隔膜有增强，呈蜂巢样[1]，少数可表现为星球爆炸样外观，内部常有6个以上多房性囊肿，直径多≤2 cm，境界清楚，周围无脂肪，无邻近器官受侵犯，常伴远端胰腺萎缩、胆总管扩张等。MRI T2WI上微囊呈小的成簇、葡萄样类圆形高信号。MRI T1WI上囊区呈未强化低信号，腔内出血灶呈高信号。MRI很少能发现特征性肿瘤组织中央钙化改变。Khan等[10]认为，结合CT、MRI表现，囊肿位于胰头、囊壁厚度<2 mm、外观呈分叶状、与胰管不相通、囊壁弱强化等5项中满足任意4项者有助于SCA诊断。10%的SCA呈单房或少有分隔，影像学表现与胰腺体尾部MCN类似，有时鉴别困难。EUS和EUS-FNA抽吸囊液分析可作为进一步诊断方法[1]。EUS显示囊肿壁薄，囊内无乳头结构，被高回声花边状纤维隔膜密集分隔为多个小的无回声暗区，与胰管不相通，呈蜂巢状外观，中央区可伴特征性星形钙化。囊液呈稀薄、水样、清亮，无黏液成分，富含糖原，PAS染色阳性，CEA、CA19-9浓度低。

二、MCN

MCN占PCN的20%～30%[2]，90%以上发生在绝经前女性，发病年龄比SCN提早10年左右。70%～90%的MCN位于胰腺体尾部，一般不与胰管相通[1]。近半数有与SCN相似的临床症状，但更为严重。因肿瘤压迫会出现不同程度消化道或胰管梗阻症状，但发生梗阻性黄疸者并不多见。

根据病理类型，MCN分为黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma，MCA)和黏液性囊腺癌(mucinous cystadenocarcinoma，MCC)。MCN常由直径>2 cm、囊数<6个的多囊构成，囊壁厚1～2 mm，也可呈单房巨囊型，微囊型罕见。细胞内外可见大量黏稠的黏液，无糖原，上皮形态不一。有恶变潜能的MCA转化为MCC常呈时间依赖性，MCC易出现胰周淋巴结转移和远处转移。一般认为，MCA直径<4 cm且无囊壁结节者，恶变率低[11]。囊壁外缘出现蛋壳样钙化并不常见。MCN患者血清CEA、CA19-9升高往往提示MCC，一些患者也可存在K-ras、p53、Smad4等基因突变。MCN与胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PP)易混淆，因影像学上两者相似度很大[12]。Asada等[13]报道，1/3的PCN、40%MCN曾误诊为PP，一旦行内引流治疗，可造成严重后果，甚至失去根治性切除机会。

CT显示MCN为边界清楚的单房或多房低密度灶，密度接近水，可见内部增强的薄而光滑的纤维隔膜。MCC囊壁结节和乳头状赘生物突向囊腔，常伴胰腺萎缩、胰管扩张或钙化等CP影像学改变，脂肪层与胰腺邻近器官间隙消失提示局部受侵犯。MRI T1信号强度取决于囊内容物，清亮液体呈低信号，胶冻样物质或出血呈高信号。T2WI可见高信号充盈囊腔，未强化T1WI显示同质低信号。血管造影可显示MCA囊壁血管稀少或无血管，而MCC血管增多或有血管包绕。MCA如发现囊壁结节、不规则增厚等隆起性改变，提示可疑恶变。如再有囊壁蛋壳样钙化或含实性乳头状赘生物，高度提示MCC或MCA恶变。MCA和MCC单从影像学表现鉴别困难时，主要通过病理细胞分化程度明确诊断。MCN致密的卵巢样间质环绕上皮细胞为其区别于其他PCN的主要病理特征，也是诊断必要条件[1,14]。EUS显示胰腺内单房或多房性低回声，常有实性成分，与SCA蜂巢状表现不同。还可发现肿瘤恶变的特征性改变，比如局部侵犯、出现结节、邻近包块、异常血管等。EUS-FNA囊液检测淀粉酶浓度低，恶性者CEA、CA19-9水平往往升高。

三、IPMN

IPMN占PCN的20%～25%[15]，患者年龄多大于SCN和MCN，中老年男性多见。近乎所有IPMN患者有吸烟史。IPMN可发生在胰腺任一部位，甚至多部位出现，常见于胰头或钩突部[1]。IPMN肿瘤本身通常不引起症状，特别是分支胰管型IPMN。当肿瘤累及或分泌黏冻样物质阻塞壶腹部时，可导致胆总管受压，出现黄疸进行性加重。IPMN与胰管相通[1]可造成胰液引流不畅、胰管内高压，出现AP反复发作，但一般较轻。慢性阻塞还可导致脂肪泻、糖尿病等胰腺内外分泌功能不全表现。IPMN还可侵犯胃、十二指肠、胆道等，形成瘘管[15]。少数IPMN患者可并发胰腺外恶性肿瘤，以胃、结肠癌常见。因此，确诊IPMN后应常规行内镜检查，有助于尽早发现[15]。

IPMN属于癌前病变，遵循腺瘤-腺癌演变过程，明确IPMN分型对治疗方案选择非常重要[15]。根据肿瘤起源不同，IPMN分为主胰管型、分支胰管型和混合型3类[1,15]。主胰管型IPMN以老年患者多见，多数起源胰头部，产生的大量黏液可导致主胰管扭曲，呈弥漫性或节段性扩张(>5 mm)，可延伸至分支胰管，呈囊性改变。分支胰管型IPMN以年轻患者多见，好发于胰腺钩突部分支，可累及1个或多个分支胰管，扩张呈小串珠状(>5 mm)，主胰管可轻度扩张(一般<6 mm)，腔内结节少见。混合型IPMN是肿瘤在主胰管和分支胰管兼而有之，各级受累胰管可不同程度扩张。根据病理组织学特点和上皮分泌的MUC免疫标志又将IPMN分为胃型、肠型、胆胰型、嗜酸瘤细胞型等4个亚型[1,15]。胃型IPMN多起源胰头部，通常为小的分支胰管型IPMN，增殖活性低，浸润型癌少见，MUC5AC阳性，预后佳。肠型IPMN多为胰头部主胰管型IPMN，分泌大量黏蛋白，非浸润性癌多见，可向浸润性癌进展，MUC2和MUC5AC阳性，表达尾型同源盒转录因子2(caudal related homeodomain transcription 2，CDX2)。胆胰型IPMN一般位于胰头部，类似胆管乳头状肿瘤，较少见，原位癌多见，可进展为侵袭力强的导管癌，MUC1和MUC5AC阳性，无CDX2表达。嗜酸瘤细胞型IPMN似嗜酸性肿瘤，上皮细胞内含较多嗜酸性颗粒，增殖活性高，MUC1和MUC5AC阳性。组织学上IPMN转变的浸润性癌分为管型和胶质型[15]。管型多由胃型、胆胰型IPMN转变。胶质型多由肠型IPMN转变。

CT是诊断IPMN的有效方法。主胰管型IPMN表现为主胰管弥漫性或节段性扩张或扭曲，伴钙化点，管腔内密度可不均。增强后可清晰显示主胰管扩张和强化成分，可见管壁多发乳头状小结节和黏液栓。分支胰管型IPMN表现为低密度，无强化，多位于钩突部，分支胰管扩张，形成葡萄串样囊性病灶。混合型IPMN常表现为钩突部囊状病灶伴主胰管、分支胰管明显扩张，囊性病灶与扩张主胰管相连。多维重建在显示病灶与胰管关系方面具有重要价值。主胰管直径>10 mm或胰管内结节>10 mm，提示恶性可能。CT还能显示IPMN与周围血管、淋巴结等关系，对病情评估有重要参考价值。MRCP是目前最常用的诊断IPMN方法。在评估整个胰管系统及分隔、附壁结节等方面较ERCP和CT更有效，可准确评估肿瘤位置、分型、浸润范围等。ERCP下IPMN典型表现为壶腹部膨胀、黏蛋白分泌和胰管扩张三联征。内镜下十二指肠主乳头呈鱼嘴状张开伴黏液或黏冻样物质溢出时可基本确诊IPMN[15]。ERCP造影显示主胰管或分支胰管扩张，胰管内充盈缺损，葡萄串样或棒状囊性病灶，有时并不能完整显示胰管系统。IPMN因与胰管相通，可抽吸黏液找异型细胞并检测肿瘤标志物CEA、CA19-9水平。EUS对IPMN分型、IPMN与其他PCN鉴别有重要意义，对IPMN良恶性鉴别也有价值[16]。EUS-FNA可直接进行组织细胞学检测。腔内超声可准确评估胰管内肿瘤侵犯程度，对鉴别囊壁结节或囊液潴留更具优势。血管造影对良性IPMN诊断意义不大，恶性IPMN时可见血管包绕或血流阻断征象。

四、SPEN

SPEN占PCN的1%～2%，青年女性好发[2,17]，可发生在胰腺任何部位，头尾部最常见，多单发，多位于胰腺边缘，常突出于胰腺轮廓外，确诊时体积较大[1]，可伴出血、肿瘤坏死囊性变。SPEN患者多在无意中或体检时发现，部分患者有时可触及包块而就诊。伴随症状多与肿瘤压迫邻近器官有关，部分病例可因肿瘤内出血出现贫血，肿瘤破裂导致致命性急腹症或低血容量休克。

SPEN大体病理为类圆形囊实性肿块。实性区细胞排列成菊形团样，细胞均匀一致，核圆，胞质嗜酸性，PAS染色阳性，部分细胞可空泡变呈泡沫状，没有黏液，缺乏糖原。囊性区仅血管轴心周围见肿瘤细胞，远离血管轴心的肿瘤细胞多松解、消失，形似假乳头。假乳头中心间质常有透明变、黏液变、胆固醇结晶和继发的泡沫细胞反应、异物巨细胞反应等。SPEN一般不与胰管相通，缺乏神经周围浸润、血管浸润、实质周围渗出、转移等恶性肿瘤特点，但具有恶变潜能。

SPEN在CT影像下通常分为囊性结构为主型、实性结构为主型和囊实比例均等的混合型3类[1]。CT可显示边界清楚的实性团块，内含软组织和坏死组织，外膜厚且可增强，肿瘤内部或边缘可见斑点状或线状钙化，没有分隔。MRI表现为边界清楚的高低混杂信号。T2WI上肿瘤边缘连续或不连续低信号带，多提示肿瘤纤维包膜，首先考虑SPEN。增强后肿瘤包膜明显强化，周围实性部分呈持续均匀强化，程度低于正常胰腺组织。T1WI低或不均匀信号和T2WI高信号有助于与其他胰腺肿瘤鉴别及判断出血。SPEN的EUS表现为实性、囊性或囊实性低回声团块，边界清楚，内部可见钙化声影。局部增厚、不规则囊壁、囊肿周围见包块等声像图改变往往提示恶性病灶，还可见伴发表现如主胰管扩张、胰石、钙化、淋巴结肿大等[18]。影像学无法或难以确定黏液性或非黏液性囊性肿瘤时，EUS-FNA可获取囊液、组织条进行常规、生物化学、肿瘤标志物、液基细胞学(liquid-based cytology，LBC)和细胞块检查[19]，可极大提高PCN诊断水平。目前认为CEA是区分黏液性和非黏液性囊性肿瘤最佳标志物[17]，而良恶性肿瘤鉴别，囊液CEA水平意义不大，需行囊液细胞学检查。ERCP只能显示包括十二指肠乳头情况在内的胰管系统形态，且术后有一定比例的并发症发生，其诊断价值逐渐被EUS和MRCP取代。当与IPMN、MCN等鉴别困难时，ERCP联合胰管造影、胰管内超声对诊断IPMN价值凸显，被认为是除病理以外诊断IPMN的金标准。

胰腺属后腹膜脏器，位置深且周围结构复杂。尽管随着影像学和内镜技术发展和广泛应用，多数PCN患者可在无症状阶段即被检出，然而应用现有的影像学方法诊断PCN、鉴别良恶性仍较困难。EUS和CT、MRI/MRCP、ERCP等相辅相成，还可行EUS-FNA囊肿穿刺、囊液分析，获取病灶组织及危险分层，具有特有的诊断价值[20]。PCN的识别极具挑战性，一般从简单到复杂，从无创到有创，综合临床并缜密分析各项检查结果，多可明确诊断[2,21]，确诊往往还需依赖病理。

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收稿日期：(2014-02-07)

(本文编辑：屠振兴)