翼状肩胛的研究进展

汤中飞 李百川



翼状肩胛的研究进展

汤中飞 李百川

翼状肩胛(winged scapula)是一种比较少见的疾病，常导致上肢功能受限或紊乱，影响患肢上举、提拉、外展以及推重物的能力，影响患者的日常生活，如穿衣、梳头、刷牙等。形成翼状肩胛的原因很多，归纳起来是由于稳定肩胛骨的肌肉(包括前锯肌、斜方肌、菱形肌)及其支配神经受损，致肌力减弱或完全麻痹，一般来说，前锯肌麻痹较为多见，斜方肌和菱形肌较为少见。当上臂运动使肩胛骨旋转时，它的内缘会出现向后翘起的畸形，形成翼状肩胛。由于导致翼状肩胛的原因很多，其治疗方法有非手术治疗和手术治疗。本文就翼状肩胛的病因、诊断、治疗作一简要综述。

一、相关的解剖学和生物力学

(一)前锯肌

位于胸廓的外侧壁，以数个肌齿起自上8或9个肋骨，肌束斜后向上内，经肩胛骨的前方，止于肩胛骨内侧缘和下角。其主要功能是拉肩胛骨向前和紧贴胸廓，下部肌束使肩胛骨下角旋外，助臂上举，当肩胛骨固定时，可上提肋骨深吸气。

(二)斜方肌

位于颈部和背上部的浅层。起自上项线、枕外隆突、项韧带和全部胸椎棘突，肌纤维向外侧集中，止于锁骨的外侧1/3、肩峰和肩胛冈。作用：使肩胛骨向脊柱靠拢；上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束使肩胛骨下降。肩胛骨固定时，一侧肌收缩使颈向同侧屈，面转向对侧；两侧肌同时收缩时，可使头后仰。

(三)菱形肌

位于斜方肌的深面，起自第6、7颈椎和第1～4胸椎的棘突，纤维性向下外，止于肩胛骨的内侧缘。其主要作用是牵引肩胛骨向内上并向脊柱靠拢。

二、病因

(一)前锯肌麻痹

翼状肩胛最常见的病因是前锯肌麻痹，其功能障碍是由创伤性、非创伤性[1]和特发性所引起的胸长神经损伤。非创伤性的胸长神经损伤的原因主要有病毒性疾病(流感)、扁桃体-支气管炎、脊髓灰质炎、药物过敏反应、药物过量、中毒(除草剂和破伤风抗毒素)、C7神经根型颈椎病和主动脉狭窄。创伤性的胸长神经损伤以钝性损伤为主，如突然的肩部下垂或非常规的扭动脖子和肩膀。重复性的动作是发生损伤的原因，如体育活动和家务劳动，具体如洗车或长时间用手臂枕着头部躺在床上读书。此外，炎症性和肿瘤的机械性压迫也是导致胸长神经麻痹的原因。医源性的胸长神经损伤，如乳房切除术和腋窝淋巴结清扫术、自发性气胸的外科治疗等。

(二)斜方肌麻痹

与前锯肌麻痹等相类似，斜方肌麻痹也主要是神经性的，主要是脊髓副神经的损伤。机动车事故所致的周围组织牵拉是脊髓副神经损伤的主要原因，其他的原因包括举重和神经部位的穿通伤[2]。截至目前，脊髓副神经麻痹最常见的原因是医源性的，如反复的颈部淋巴结活检[3]和颈部肿块切除术。此外，自发性或特发性肌麻痹也有报道[3]。

(三)菱形肌麻痹

菱形肌麻痹也是神经源性的，主要是肩胛背神经的损伤。与胸长神经不同，肩胛背神经的起始部穿过中斜角肌，其分支经肩胛提肌，在菱形肌深面下行，走向背部及肩部组织中。解剖因素所致的肩胛背神经卡压较常见的原因。Chen等[4]报道，横切前斜角肌松解肩胛背神经后症状缓解非常明显。除了神经卡压外，直接神经损伤所致的菱形肌麻痹亦有报道。Saeed报道了一例机动车事故数天后出现肩部疼痛和乏力的病例，其最有可能的原因是C5神经根损伤或撕脱。此外，肩关节前脱位也可造成肩胛背神经直接损伤。

(四)其他病因

虽然翼状肩胛的主要原因是前锯肌麻痹和较为少见的斜方肌和菱形肌麻痹。但菱形肌和斜方肌断裂[5]和其他直接损伤关节的肌肉[6]也可以导致翼状肩胛。结构异常，如肩袖损伤，肩关节不稳，肱骨头的无菌性坏死均可导致翼状肩胛[6]。

三、临床表现和诊断

(一)病史

医生的评估应包括详细的病史，如左、右利手，职业，爱好以及当前和以前的功能水平，对病史的评估将决定治疗方式的选择，手术或保守治疗。在外伤所致的病例中，应阐明损伤机制。

1.前锯肌麻痹：前锯肌麻痹患者的典型症状是患肩痛(通常是右肩)，这常是由自发性或创伤所引起的。这种疼痛可放射到手臂和肩胛骨。此外，部分患者有肩部乏力，部分运动员抱怨肩部效能减低。如患者剧烈的疼痛，应高度怀疑神经炎的可能。在一项由外伤引起的前锯肌麻痹的研究中，肩胛骨下肌外伤后立即出现烧灼样疼痛，研究者认为这是非常有价值的诊断线索，在随后的几周内，疼痛自行缓解，但会遗留有翼状肩胛。休息状态下，举起患肢时在靠近脊柱的肩胛骨体部和下肌可发现非常典型的翼状肩胛。在水平位置向前弯曲双臂或做推墙动作，翼状肩胛可被加强。

2.斜方肌麻痹：典型的症状包括僵硬，疼痛和肩部乏力，特别是患肢高举过头部的活动和长时间的运动。由肩部扭伤和肩胛肌肉抽搐所导致的疼痛是比较弱的，部分患者有钝痛和沉重感，犹如肩部周围有砖块压着似的。患肢高举过头部的动作受限。体检时可发现，双侧肩胛是不对称的，患侧下垂。斜方肌麻痹患者，上肢抗外旋活动时出现典型的翼状肩胛。与前锯肌麻痹相类似，要确定是否斜方肌麻痹并非易事，常发生误诊。Wiater和Bigliani[7]总结概括了与斜方肌麻痹相类似症状和体征的疾病，包括斜方肌麻痹，菱形肌麻痹，前锯肌麻痹，椎间盘髓核突出，脊柱侧弯，神经肌肉疾病，肩胛骨骨软骨瘤，肩胛骨骨折，中风，带状疱疹和盂肱关节不稳。

3.菱形肌麻痹：典型的症状是肩胛骨内侧疼痛，有时候疼痛会放射至C5和C6所支配的区域。有的患者会有肩部异常活动或是上举上肢时有异常的牵扯感。Chen等[4]报道了36例菱形肌麻痹患者有颈部、背部、肩部的不适感。此外，颈部疼痛往往是在天气变化时加重，睡眠常可导致肩部不适。由于菱形肌的解剖位置深(位于斜方肌的中深面)，且菱形肌麻痹的症状不明显。因此，菱形肌麻痹难以确诊。在Chen等[4]的队列研究中，36例菱形肌麻痹患者有25例被诊断为神经官能症、斜方肌萎缩、颈椎病、肩周炎。

(二)辅助检查

目前，肌电图是唯一能诊断前锯肌、斜方肌和菱形肌麻痹的方法，且可确定其失神经支配的程度[8-9]。典型的肌电图表现是静息去神经电位、动作电位降低、多项运动单位电位活跃。虽然肌电图在诊断哪些肌肉受损伤、神经移植的评估有诊断价值，但是失神经支配的最初程度不能预测神经的恢复程度[9]。随着肌电图的不断改善其检查结果可能与临床结果相一致。胸长神经传导的研究有助于评估病变的严重程度[10]。颈部、胸部、肩部的X线检查的诊断价值不大，但可排除诸如青枝骨折等引起的结构异常[5,11]。很少需要做CT和MRI检查，但其在排除椎间盘疾病、神经根型颈椎病和肿块的诊断中有价值。

四、治疗

(一)前锯肌麻痹

单独的前锯肌麻痹保守治疗效果良好，大多数患者在24个月内可恢复功能。轻微的功能受限和无症状的翼状肩胛在功能恢复后会有复发。患者应学会利用斜方肌功能来弥补前锯肌麻痹的功能缺失。创伤所导致的肌肉麻痹预后较差[9]。为自行恢复有足够的时间，部分学者认为在症状出现的初始6～24个月内给予保守治疗。如果还未恢复，可认为麻痹是永久性的，此时应考虑外科矫正。经确诊后，患者应避免频繁的将患肢高举过头顶和避免引起疼痛的动作。在仰卧位时，身体的重量会将凸起的翼状肩胛紧贴胸壁，此时可允许肩关节在全范围内活动。特别注意的是禁止有牵扯前锯肌的行为。肩胛骨的骨性结构具有维持肩胛骨与胸廓的相对位置和对抗前锯肌的牵拉，其已被证明是有效的治疗方法之一。然而，其易导致耐受性和依从性差，从而功能恢复差[12]。此外，Goodman等认为采用保守治疗是时应将前臂外展限制在30°以内，以防止过度使用前锯肌。

前锯肌麻痹和翼状肩胛的患者有25%采用保守治疗和部分患者选择外科重建手术。 Wiater和Flatow[13]概括了以下3类矫正翼状肩胛的外科治疗方法。第一类，肩胛胸壁关节融合，消除翼状肩胛，但常导致肩胛总高度消失，假关节形成，肺部并发症[14]。因此，其被认为是在其他外科手术失败后的挽救性手术[14]。第二类，静态稳定，用筋膜移植或悬吊法将肩胛骨固定于肋骨或脊椎棘突上。然而，此类方法，一定时间以后移植物固定失效，翼状肩胛复发。第三类，动力肌转位术(最受欢迎的方法)，胸大肌胸骨头转位至肩胛骨下极或筋膜移植增强，这一方法被认为具有改善功能，缓解疼痛和消除翼状肩胛。胸大肌转位术不适用为了恢复强体力劳动或对抗性体育活动患者，因为术后6～12个月内需避免抬举>20磅的重物。最近，胸长神经的神经松解和神经移植被认为对早期的恢复具有明显的效果。因此，在进行肌转位手术之前进行神经探查可能是有利的选择。

(二)斜方肌麻痹

与前锯肌相反，由脊髓副神经损伤导致的斜方肌功能障碍保守治疗效果不确切[15]。在一系列保守治疗的患者中，只有冰冻肩借助功能锻炼可缓解，而肌痉挛的疼痛，神经根炎，撞击痛不能缓解。物理治疗、经皮神经刺激等保守治疗被认为是无效的。保守治疗失败的主要原因是物理治疗不能充分的代偿斜方肌麻痹所致的功能损失。手术探查和神经修复，如神经松解术，端端缝合术或神经移植术，具有不同的临床效果，但似乎均是有益的[16-17]。在111例手术修复脊髓副神经的研究中，神经松解大部分是优良的，而端端吻合较神经移植效果更佳[2]。

Eden-Lange肌转位法是治疗由脊髓副神经损伤引起的慢性斜方肌麻痹的首选方法[18]。动态肌转位，该过程涉及的肩胛提肌、菱形肌在肩胛骨插入位点的横向转位。这一方法可使肩胛骨和肩胛带稳定，以替代失神经支配的斜方肌。

(三)菱形肌麻痹

肩胛背神经或菱形肌损伤通常采取保守治疗，其方法有肌松药、消炎镇痛药和物理治疗。物理治疗的主要目的是增强斜方肌的机能，因为斜方肌可代偿菱形肌乏力或麻痹的机能损失。局部封闭对少数患者是有益的。在肌肉拉伤的病例中，比如运动损伤，按摩是一种有效的治疗方法。经保守治疗无效的严重病例，外科治疗是选择方法之一。一是筋膜悬吊术，另一个是神经松解或减压。

五、结论

虽然罕见，翼状肩胛是导致上肢机能减弱的原因。通过查体，翼状肩胛易于诊断，但其病因却非常复杂。前锯肌麻痹时，前臂向前弯曲和推墙运动可使翼状肩胛内侧更加明显；斜方肌麻痹时，向上外展可使外侧更明显；菱形肌麻痹表现不明显。肌电图检查是确诊的必要条件。翼状肩胛开始时应采用保守治疗，让其自然恢复。脊髓副神经损伤所致的斜方肌麻痹，早期的神经探查是必要的；保守治疗失败后选择肩胛背神经减压是明智的；前锯肌麻痹，应给予6～24个月时间的保守治疗，超过24个月的保守治疗是无意义的。保持一定活动范围是预防肩胛肌肉挛缩的重要措施，但必须特别小心，不可过度牵拉麻痹的肌肉。循序渐进的锻炼对恢复肌肉的神经支配是有益的。

[1] Delmonte S, Massone C, Parodi A, et al. Acquired winged scapula in a patient with systemic lupus erythematosus[J]. Clin Exp Rheumatol, 1998, 16(1): 82-83.

[2] Kim DH, Cho YJ, Tiel RL,et al. Surgical outcome of 111 spinal accessory nerve injuries[J]. Neurosurgery.2003;53(5):1106-1103.

[3] Teboul F, Bizot P, Kakkar R, et al. Surgical management of trapezius palsy[J]. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86-A(9): 1884-1890.

[4] Chen D, Gu Y, Lao J, et al. Dorsal scapular nerve compression. Atypical thoracic outlet syndrome[J]. Chin Med J, 1995, 108(8): 582-585.

[5] Lee SG, Kim JH, Lee SY, et al. Winged scapula caused by rhomboideus and trapezius muscles rupture associated with repetitive minor trauma: a case report[J]. J Korean Med Sci, 2006, 21(3): 581-584.

[6] Lauder TD. Scapular winging. In: Frontera WR, Silver JK, editors. Frontera: essentials of physical medicine and rehabilitation, 1st ed. Hanley and Belfus 2002, Chapter 18 as published on MDConsult.com as of February 2nd, 2007.

[7] Wiater JM, Bigliani LU. Spinal accessory nerve injury[J]. Clin Orthop Relat Res, 1999(368): 5-16.

[8] Van Tuijl JH, Schmid A,Van Kranen-Mastenbroek VH, et al. Isolated spinal accessory neuropathy in an adolescent:a case study[J]. Eur J Paediatr Neurol,2006,10(2):83-85.

[9] Friedenberg SM, Zimprich T, Harper CM. The natural history of long thoracic and spinal accessory neuropathies[J]. Muscle Nerve, 2002, 25(4): 535-539.

[10] Seror P. The long thoracic nerve conduction study revisited in 2006[J]. Clin Neurophysiol, 2006, 117(11): 2446-2450.

[11] Bowen TR, Miller F. Greenstick fracture of the scapula: a cause of scapular winging[J]. J Orthop Trauma,2006,20(2):147-149.

[12] Safran MR. Nerve injury about the shoulder in athletes, part 2: long thoracic nerve, spinal accessory nerve, burners/stingers, thoracic outlet syndrome[J]. Am J Sports Med, 2004, 32(4): 1063-1076.

[13] Wiater JM, Flatow EL. Long thoracic nerve injury[J]. Clin Orthop Relat Res, 1999(368): 17-27.

[14] Krishnan SG, Hawkins RJ, Michelotti JD,et al. Scapulothoracic arthrodesis: indications, technique, and results[J]. Clin Orthop Relat Res,2005,(435):126-133.

[15] Kizilay A, Kalcioglu MT, Saydam L, et al. A new shoulder orthosis for paralysis of the trapezius muscle after radical neck dissection: a preliminary report[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2006, 263(5): 477-480.

[16] Novak CB, Mackinnon SE. Patient outcome after surgical management of an accessory nerve injury[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 127(3): 221-224.

[17] Okajima S, Tamai K, Fujiwara H, et al. Surgical treatment for spinal accessory nerve injury[J]. Microsurgery, 2006, 26(4): 273-277.

[18] Romero J, Gerber C. Levator scapulae and rhomboid transfer for paralysis of trapezius. The Eden-Lange procedure[J]. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85(8): 1141-1145.

(本文编辑：胡桂英)

汤中飞,李百川.翼状肩胛的研究进展[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2015,3(3):188-191.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.03.013

545005柳州， 广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院骨科五病区(运动医学与肩肘外科)

李百川 ,Email：15278898008@163.com

2015-01-19)