变应性鼻炎证候规范化研究进展*

2015-01-21李敏刘洋综述张勤修审校

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2015年2期

关键词：变应性鼻炎分型

李敏刘洋综述张勤修审校

变应性鼻炎证候规范化研究进展*

李敏1刘洋1综述张勤修2审校

中医证候规范化研究是中医药发展的自身要求和必然，至今变应性鼻炎证候分型尚不规范，因此对其中医临床、科研及教学等诸多方面造成障碍。由此，本文就目前变应性鼻炎中医症状、证候概念、证候诊断标准及辨证方法的规范化四个方面的研究状况进行综述。

变应性鼻炎；证候；规范化

变态反应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)简称变应性鼻炎，属中医鼻鼽范畴[1]，是易感个体接触致敏原后，由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜变态反应性疾病[2]。在全球普通人群的发病率为10%～25%，并且其患病率有逐年增加的趋势[3]，现已成为国际关注的全球性疾病。中医辨证论治在变应性鼻炎的临床诊疗及科研中有着主要意义，然而，目前对于变应性鼻炎的中医辨证尚未有统一的标准，对其证候概念及证候诊断标准各医家亦观点不一，造成了其中医临床、科研及教学等诸多方面的障碍。本文就变应性鼻炎中医症状、证候概念、证候诊断标准及辨证方法的规范四个方面的研究状况进行综述，以求证于同道。

1 中医症状的规范化研究

中医的症状是临床医生诊病、辨证的主要依据，是证的构成基础，症状规范是制订完善的诊断标准、评价临床疗效、推断预后等的前提。对变应性鼻炎症状的规范化研究，包括症状术语的规范、症状量化分级的规范、证—症对应关系的规范三方面的内容。鼻鼽古代又称鼽、嚏、鼽嚏。《素问玄机原病式》：鼽者，鼻出清涕也。《释名》曰：“鼻塞曰鼽，鼽，久也，涕久不通遂致窒塞也。”金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病》释：“鼽者,鼻出清涕也。嚏,鼻中因痒而气喷作于声。”可见，古代医家对变应性鼻炎的症状描述及病症术语的概念等差异很大。对于变应性鼻炎症状术语的规范，闫丽芳[4]认为首先应建立症状数据库，在中医文献研究的基础上，根据症状词汇在各个不同时期的含义和使用频率，比较客观地展示其内涵和使用状况，提出规范的方案。其次，应该为中医症状选定正名，其余作为别名（同义词）。关于症状量化分级的规范，李方玲等[5]提出为了说明病情的轻重以及便于进行科研工作，应在充分体现中医临床实际的基础上，将症状以轻、重程度为纲进行分级量化。赵晖等[6]认为应依据症状的性质特征、出现频率、持续时间、伴随症状、对药物的依赖程度、与外界刺激的关系及对日常生活影响程度等项目中的一项或多项进行症状量化分级，划分轻、中、重。同时借鉴精神与心理症状分析的一些模式与方法，在研究证候诊断标准的基础上，编写针对某一证候的具有中医特色的症状评定量表。证—症对应关系的规范指对症状与证候之间的定性和定量关系的规范。赵晖等[6]指出可针对文献、专家问卷和临床资料，运用专家德尔菲（Delphi）评价法结合科学的数理统计方法，建立证—症对应关系，且以不同的权重（贡献度）反映不同症状的主次关系，准确地刻画证—症的定性和定量关系。

2 证名概念的规范化研究

“证”是对疾病过程中一定阶段的病变、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质的概括。而“证候”则是“证”的外候，即疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状等。郭蕾[7]等提出证候应具有“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的特征，即证候包括对证候诊断的核心症状与次要症状，其发展变化、动态演变，证候的构成及能与其他证候相区别的特征。然而，目前文献中出现的变应性鼻炎的证候命名方式及种类繁多，各医家对证候概念的解释尚未达成一致，证候的分类不统一，造成同一证多义、多证一义或一证中包含其它证等现象。如《中医病证诊断疗效标准》[8]将鼻鼽分型为：①肺气虚寒；②脾气虚弱；③肾阳亏虚。李云英[9]主编的《中西医结合治疗耳鼻咽喉科常见病》列出三种证型：①肺气虚弱，感受风寒；②肺脾气虚，水湿泛鼻；③肾气亏虚，肺失温煦。上述两种分型基本一致，但后者分型中“肾气亏虚，肺失温煦”又包含“肾阳亏虚”和“肾阴不足”两个不同的证型。王永钦[10]提出鼻鼽证型主要为：①肺寒饮泛；②肺气亏虚；③脾气亏虚；④肾阳亏虚；⑤郁热熏鼻。近年来许多学者提出“肺寒饮泛”和“肺气虚型”比较相似，但前者的重点在于寒饮比较重，而后者表现比较轻浅，这两种证型不能绝然分开，内有饮邪，外受风寒和肺气虚往往同时作用发病。

对于上述问题，秦玉龙[11]从信息学的角度提出应进行各时期中医文献研究，借助计算机科学建立中医信息系统，在此基础上区分中医专用字词常用程度的等级，筛选出中医专用字词规范方案，从而确定规范统一的中医证候名称。吴承玉[12]指出证候命名应体现证候概念内涵，反映病变某一阶段病因、病位、病性等内容，揭示疾病阶段性的主要矛盾和不同疾病的共性矛盾，为临证立法、处方、用药提供客观依据。

3 证候诊断标准的规范化研究

中医证候规范研究的最终目的是建立统一、客观的证候诊断标准。然而从目前各医家对变应性鼻炎证候诊断的研究方面分析，变应性鼻炎的中医诊断标准仍存在较多分歧，主要问题有诊断标准的个体与模糊化、诊断标准建立依据的分散化以及缺少相应的量化分级标准等。如《中医病证诊断疗效标准》[8]提出肺气虚寒：常因感受风冷异气发病，恶风寒，面白，气短，咳嗽，咯痰色白，舌苔薄白，脉浮；脾气虚弱：鼻痒而喷嚏连作，清涕量多，四肢乏力，大便溏薄，鼻粘膜色淡红，舌淡苔白，脉细弱；肾阳亏虚：鼻痒，鼻塞，喷嚏较多，遇风冷则易发作，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，鼻黏膜淡白，鼻甲水肿，舌淡苔白，脉沉细。还有王士贞[1]提出的肺经伏热，上犯鼻窍：鼻痒，喷嚏频作，流清涕，鼻塞，常在闷热天气发作，全身或见咳嗽，咽痒，口干烦热，舌质红，苔白或黄，脉数。王锡琴[13]等提出风热犯肺型：头痛、喷嚏、鼻塞、流涕清稀或粘稠，遇异味刺激加重，苔薄黄，脉数或弦滑；湿困脾虚型：头晕目眩，鼻流黄涕或白粘量多，涓涓而流，嗅觉差，头重如裹，体倦纳差，苔黄厚，脉滑数；胆腑热盛型：鼻塞、鼻流黄涕粘稠、头痛、嗅觉差，口苦咽干，心烦或耳鸣便干，苔黄厚，脉数或弦滑；瘀血阻窍型：鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流浊涕、头痛、口干，甚则鼻腔肿大如桑葚样，舌暗有瘀点，脉弦。

针对上述情况，朱蕾蕾等[14]、病例回顾、文献研究等方法获取辨证信息，运用统计分析方法结合专业知识判断来确定证候分类、筛选辨证条目、得出辨证标准，并通过调查结果与回顾性研究结果或专家辨证相比较来检验辨证标准。赵晖等[6]提出采用流行病学调查等手段，运用循证医学进行证候诊断标准的规范化研究，提高诊断标准的证据质量。贾运滨[15]等认为在进行变应性鼻炎证候诊断的标准化研究时注重证候的量化分级，即通过考察症状出现的频率、症状持续时间、症状的性质程度、症状与外界刺激的关系等进行量化，使人们对证候研究从定性认识上升到定量认识。

随着科技的不断发展，微观辨证在中医诊断标准的规范化研究方面受到了越来越多研究者的重视。所谓微观辨证指借助现代科学的理化检测手段，观察致病因子和人体生理病理变化，以实现对人体生命线性现象的定量化描[16]。通过微观辨证可以对整体性辨证进行良好的补充，以提高其辨证的精确性与客观性。在过敏性鼻炎的证候规范化研究中，唐月英等[17]通过测定变应性鼻炎患者外周血血浆IFN-γ和IL-4水平，发现不同证型患者血浆中其值存在相应差异，由此，测定患者外周血血浆中二者含量可为变应性鼻炎证候分型提供依据。学者们通过研究还发现微量元素（Zn、Cu、Mn、Sr等）[18]、NO[19]、Thl／Th2[20]与变应性鼻炎中医辨证具有相关性。

4 辨证方法的规范研究

目前变应性鼻炎中医辨证方面的不统一和不完善之处，主要表现为辨证方法在内容上的交叉重叠。刘铁陵等[21]以八纲辨证将鼻鼽分为虚证、本虚标实证二型。张欣[22]从脏腑辨证对过敏性鼻炎进行分型，如肺脾肾气虚型，肺气虚型，肺脾气虚型，肺肾气虚型，风热外袭型，风寒犯肺型和肺经蕴热型。程坚等[23]、杨明杰[24]亦从瘀血和痰饮方面对其进行辩证，如瘀血阻络证、痰饮蕴肺等。陈黎明[25]认为变应性鼻炎应从虚寒论治，分为肺虚感寒型、脾气虚弱型、肾阳亏虚型。王勇[26]由临床证候统计方法指出以目前的辨证分型指导变应性鼻炎的临床治疗具有较大的局限性，进而导致选方用药的偏颇，并推断这可能是导致目前中医疗效不佳的主要原因。可见，医家对变应性鼻炎的辨证方法各异，至今尚没有一种方案能被中医界公认、接受，导致目前中医对该病的治疗效果欠佳。故需要在中医辨证论治思想的指导下，总结一套具有变应性鼻炎特色的辨证论治基本规律，建立规范的临床辨证基本模式，以提高中医临床对该病的防治水平。

结语

综上所述，对于变应性鼻炎证候的规范化研究，现代医家在前人研究的基础上，将循证医学、微观辨证、中医信息系统等现代技术与研究方法同传统辨证方法相结合，使中医证候的规范化研究更具有科学性及客观性。但是，也存在不完善之处，如辨证分型的规范化研究，针对此种情况，笔者认为对辨证分型的研究应在大量文献研究的基础上，结合证候量化研究和DME（Design,Measurement and Evaluation in Clinical Research，DME）方法，运用相关统计分析方法研究变应性鼻炎中医证候特点，为该病中医证候的分类、病机的认识和施治的方法提供理论依据，使变应性鼻炎辨证分型更加规范化、标准化。

1 王士贞.中医耳鼻咽喉科学，[M].第2版.北京：中国中医药出版社,2007:122-127.

2 黄选兆，汪吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学，[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：218-225．

3 Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et a1．Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008．Allergy，2008，63 (Suppi.86)：8.

4 闫丽芳.试论中医症状的规范 [J].世界中西医结合症, 2008,3（7）：427-428.

5 李方玲，梁嵘.对中医证候规范化研究的探讨[J]．辽宁中医杂志，2006,33（4）：386-387.

6 赵晖，陈家旭.试论证候诊断规范化的研究思路和方法[J].天津中医药，2008,12,25（6）：465-467.

7 郭蕾，王永炎，张志斌．关于证候概念的诠释[J].北京中医药大学学报，2003,26（2）：5-8.

8 国家中医药管理局．《中医病证诊断疗效标准》[M].南京大学出版社，2001，11，12：134.

9 李云英.《中西医结合变态反应病学》[M]．人民卫生出版社，2003：572-574.

10 王永钦.《中医耳鼻咽喉口腔科学》[M]．人民卫生出版社，2001：499-501.

11 秦玉龙.从信息学角度论中医证候规范化研究[M].天津中医药，2003,20（6）：35-38.

12 吴承玉．统一、规范中医辨证体系—证候辨证系统研究[J]．中国中医基础医学杂志，2001，7(4)：25-27.