颈胸段脊柱原发恶性肿瘤的手术治疗现状及进展

李冬月 刘晓光 刘忠军

颈胸段脊柱 ( cervicothoracic junction，CTJ ) 向上连接颈椎，向下延续胸椎，是脊柱的一个特殊部位，多指 C7～T4[1-3]。CTJ 周围有复杂、重要的组织结构，如大动静脉( 主动脉、腔静脉等 )、重要器官 ( 肺脏、气管、食管、胸导管等 )、神经结构 ( 神经根、喉返神经等 )、骨性结构( 胸骨、锁骨等 )；在生物力学上，由前凸的颈椎过渡到后凸的胸椎，造成此处应力集中[4]。CTJ 恶性肿瘤相对少见[5]，当肿瘤对脊椎的骨性结构造成破坏时，容易出现脊柱不稳定和后凸畸形，损伤神经和脊髓，出现严重疼痛、不全截瘫甚至全瘫。CTJ 前方有胸腔，部位较深，显露困难，是外科手术技术的难点。笔者就 CTJ 原发恶性肿瘤的外科手术治疗、脊柱重建方面进行综述。

一、手术治疗

对脊柱恶性肿瘤的外科治疗，Boraini 等[6]提出了WBB 分期，当肿瘤位于椎体 ( 4～8 或 5～9 区 ) 时，可前方入路行椎体切除；当肿瘤位于椎板时 ( 10～3 区 )，可后方入路行椎板切除；当累及椎弓根 ( 3～5 或 8～10 区 ) 时，可前后联合入路行矢状切除。Tomita 等[7]提出 Tomita 分期和单纯后路全脊椎整块切除 ( total en-bloc spondylectomy，TES ) 的概念，建议 TES 适用于 Tomita 分期中的 II、III、IV、V 型，相对适用于 I 和 VI 型，而 VII型为禁忌。CTJ 是颈椎转变为胸椎的过渡部分，前方有骨性结构和大血管遮挡，周围又临近重要的脏器结构，手术视野暴露困难，此处原发恶性肿瘤的切除是外科手术的技术难点。

1. 前方入路：CTJ 行前方入路切除病椎椎体时，部位深在，手术视野暴露受限，手术技术要求高。文献中讨论前方入路主要有低位颈前入路，低位颈前合并胸骨柄劈开入路，低位颈前合并部分锁骨切除入路，全胸骨劈开入路，高位肩胛周围经胸腔入路等[1-3,8-9]。

低位颈前入路最早由 Southwick 等[10]在 1957 年报道，应用低位颈前入路切除颈胸段间盘病变。其缺点是前方骨性结构和大血管的阻挡，难以处理颈胸段远端病变。Sharan 等[8]应用颈胸段 MRI 分析 106 例患者，在矢状面上经胸骨柄上凹向脊柱引切线，所对应的节段多处于 T2或 T3水平 ( T2水平 44 例，T3水平 52 例 )，因此作者考虑大多数 T2水平或以上病变可以通过低位颈前入路切除。Pointllart 等[1]报道 37 例颈胸段病变，其中 17 例 T2水平或以上病变通过低位颈前入路完成。

在术前制订手术计划时，应考虑何种情况可仅行低位颈前入路切除病变，何种情况须合并胸骨劈开切除病变，Teng 和 Karikari 分别提出了自己的观点。Teng 等[2]提出了颈胸角 ( cervicothoracic angle，CTA ) 的概念以利于判断，其方法为：在颈胸段矢状位 MRI 上，画一直线经胸骨上凹水平延伸至椎体前缘，另画一直线经胸骨上凹斜向后至C7～T1间盘前缘，此两直线夹角即为 CTA。CTA 上方病变为 A 型，病变通过低位颈前入路即可完成切除；CTA 内部病变为 B 型，须依据术中情况决定是否辅以胸骨柄劈开入路；CTA 下方病变为 C 型，病变均需要合并胸骨柄劈开以完成病变切除。同一年，Karikari 等[9]提出另一种判断方法，其方法为：在颈胸段矢状位重建 CT 上，画出所有穿过并平行于椎间盘的直线，其中位于胸骨上凹上方的最低者为所需直线。此直线上方病变可通过低位颈前路手术完成，下方病变则需要合并胸骨柄劈开入路。Tarantino等[3]将上述 2 位学者提出的判断方法应用于 7 例 CTJ 病变患者，证实者两种方法均具有可行性，并认为 Karikari的方法更适用于急诊情况，因急诊时颈胸段 MRI 常受到限制。

由于 C7解剖形态不同于胸椎，并且周围毗邻复杂的血管神经等组织结构，多无法从后路完成椎体切除，须行前方入路，文献中 C7椎体肿瘤的切除均为前方入路[11-12]。因此，低位颈前入路可以完成颈胸段近端 ( C7～T1) 椎体肿瘤的切除，不需要行骨性结构的劈开或切除，也不经过胸腔，可以较好地暴露手术视野，技术要求相对简单，手术创伤和并发症均较少，但其缺点是难以处理颈胸段远端病变 ( T2～4)[1,8]。

2. 后方入路：CTJ 后方入路相对简单，与脊柱的其它部位无明显不同，可完成椎板区域病变 ( WBB 分期 10～3 区 ) 的切除[6]。当肿瘤累及范围较大时 ( WBB 分期 1～10 区或 Tomita 分期 IV～VI 型 ) 时，Tomita 提出了单纯后路的 TES[7,13]；也有学者认为可前后联合入路完成全脊椎切除[11-12,14]。Tomita 等[7]报道了 2 例 CTJ 恶性肿瘤 ( 1 例T1～2骨肉瘤，1 例 T1～3孤立性浆细胞瘤 )，Yoshioka 等[13]报道了 6 例颈胸段恶性肿瘤 ( 5 例 T1～3，1 例 T2～4)，完成TES。Yang 等[12]报道 8 例颈胸段软骨肉瘤，滕红林等[14]报道 11 例 CTJ 肿瘤，行前后联合入路全脊椎切除。

在颈胸段远端肿瘤 ( T2～4) 手术治疗时，单纯后路或前后联合入路的全脊椎切除都具有可行性。但由于颈胸段前方结构复杂，Pointllart 等[1]报告了 12 例前方胸骨柄切开入路，1 例并发严重的纵隔炎。肖建如等[15]报告了48 例经胸腔术式治疗胸椎肿瘤，5 例术后合并肺不张。可见，为暴露手术视野，无论是骨性结构切除或经胸腔入路，都存在较大的手术创伤和较多的并发症，应尽量避免。而 T2～4段脊柱肿瘤的单纯后路全脊椎切除已有学者证实了其可行性和安全性[7,13]，可酌情考虑。

对 CTJ 原发恶性肿瘤的外科治疗，推荐包膜外的TES，以期达到广泛、彻底地肿瘤移除，同时减少术中的肿瘤细胞污染，降低复发率[16]。对于包膜外、经瘤分块切除，Yang 等[12]报道 7 例软骨肉瘤术后 1 例局部复发，而包膜外、TES 3 例无局部复发。虽然该学者的病例数较少，但仍可窥探 TES 的局部控制情况优于经瘤分块切除。对于 TES 术后的长期随访情况，Kato 等[17]报道 28 例脊柱原发恶性肿瘤 TES，术后随访超过 10 年，19 例 ( 67.9% )仍存活，无局部复发。因此，笔者认为脊柱原发恶性肿瘤的包膜外、TES，对局部复发控制理想，对患者的生存时间有较大的临床意义。虽然 CTJ 结构复杂，但 TES 是可行的[7,13]，术后临床疗效是肯定的[12,17]。

二、脊柱重建

CTJ 从活动的、前凸的颈椎过渡到相对固定的、后凸的胸椎，椎体形态及脊柱应力均发生变化，重建时内固定的形态和受力也具有其特殊性，不同于脊柱的其它部位[2,4]。

1. 前方重建：对于椎体部分的肿瘤 ( WBB 分期 4～8 区或 5～9 区 )，常采用单纯前路行椎体切除，病椎椎体切除后，多采用髂骨、肋骨、腓骨或者钛网进行前柱重建[11]。2013 年，Murakami 等[18-19]提出了“第二代 TES”技术：使用液氮冰冻后的肿瘤骨质，回植到钛网中的脊柱重建技术，作者认为回植的肿瘤骨可诱导机体产生抗肿瘤免疫反应，产生大量的 IFN-γ ( interferon gamma ) 和 IL-12( interleukin-12 )，而这两种细胞因子在抑制和杀死肿瘤细胞的过程中具有非常重要的作用。在颈胸段病椎椎体切除后，单纯的前方重建文献报道失败率较高[20-22]。Bookvar等[20]报道 14 例颈胸段单纯前方重建，其中 5 例 ( 36% )内固定失败，Le 等[21]报道 2 例 ( 共 3 例 ) 颈胸段单纯前方重建失败，Ramieri 等[22]报道 2 例 ( 共 3 例 ) 颈胸段单纯前方重建失败。这种较高的内固定失败率考虑与 CTJ 的应力集中有关，而单纯的前柱重建不足以维持脊柱的稳定性。Bueff 等[23]对颈胸段前方内固定和后方内固定的强度进行生物力学测试，结果显示前方内固定强度明显劣于后方内固定。

2. 后方重建：CTJ 后方重建也有其特殊性，其包括两个不同部分的脊柱重建：颈椎和胸椎。颈椎的后方重建有椎弓根内固定和侧块固定两种方式。颈椎的椎弓根固定与侧块固定的生物力学测试结果显示，前者可提供更多的强度[24]，但颈椎椎弓根固定损伤椎动脉、神经根、脊髓等风险高。Abumi 等[25]报道 180 例颈椎椎弓根螺钉内固定的血管神经损伤率为 1.7%，除外 Abumi 颈椎椎弓根技术水平较高这一因素，推测某些医疗中心的血管神经的损伤率可能会更高。对颈椎侧块内固定的文献报道较多，Coe等[26]回顾 21 篇颈椎侧块螺钉内固定文献报道，侧块螺钉脱出、断裂、松动＜1%，内固定融合率达到 97%，神经根损伤率为 1%，无椎动脉损伤。可见颈椎侧块固定在脊柱稳定性、融合效果以及并发症等各方面都是令人满意的。胸椎后方重建也有两种方式：椎板钉内固定和椎弓根钉内固定技术。目前多数文献报道胸椎后方重建均采用椎弓根内固定[4,7,11,13,16-17]。Placantonakis 等[4]比较上胸椎 T1～3节段后方重建的不同方式，48 例椎板钉内固定，7 例 ( 15% ) 失败；27 例椎弓根内固定，2 例 ( 6% ) 失败，可见椎弓根螺钉内固定可提供更好的脊柱稳定性。此外，Chung 等[27]报道在脊柱后方椎弓根螺钉重建之后，放置适当大小和厚度的钛网，并植颗粒骨于钛网上，作者认为可以增加后柱的强度，提高脊柱重建的稳定性。

在脊柱重建手术操作过程中，前方重建时放置的内植物 ( 髂骨、肋骨或钛网等 ) 多短于切除的椎体高度，后方钉棒系统重建时轻度的加压使得前方内植物牢靠和稳定，这种操作约使脊柱缩短 10 mm[17]。生物力学研究结果提示这种略短的内植物在轻度加压稳定后可以提供更多的强度[28]，同时脊柱轻微缩短在一定程度上增加了脊髓的血流量，改善脊髓的神经功能[29]。

近年来，随着脊柱肿瘤外科治疗的不断认识、探索、实践，颈胸段肿瘤的外科治疗和重建技术已经有了长足进展，但此处解剖和生物力学的特殊性，如暴露困难、重建复杂等，仍须脊柱外科医生不断地探索、完善和改进。

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