护士对急性缺血性卒中早期治疗的作用

姚宁，沈彦

护士在缺血性卒中超急性期和急性期治疗中的作用一直被低估甚至忽视，相关研究也较少。随着对卒中急性期治疗团队建设的发展，护士的作用也越来越受到重视，研究显示，经过培训的执业护士可以在缺血性卒中急性期治疗的各个阶段都起到积极的作用[1]。

1 护士在静脉溶栓流程中的作用

鉴于明确的循证医学证据显示，急性缺血性卒中静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓的时间窗为4.5 h内，而且从患者发病到rt-PA静脉溶栓的时间越短，其神经功能恢复越好，世界各国都非常重视对缺血性卒中的快速鉴别和治疗[2-4]。急诊静脉溶栓流程和溶栓团队管理是保证rt-PA静脉溶栓得以快速和长期执行的制度，近年来，各国都对这2方面进行积极探索，建立的模式也有所不同[1，4-5]。

在传统观念中，护士是医生诊疗工作中的辅助人员，但是近期的研究显示，由经过专业培训的执业护士作为领导和协调者的溶栓团队能够快速、有效并安全的使用rt-PA[1]。研究者对护士在溶栓流程中的工作进行了分析，认为有经验的执业护士的作用贯穿着整个溶栓流程。经过恰当的培训后，护士可以提前与急救人员沟通，对患者进行初步的判断和筛查，提前通知医生，协助患者进行影像学检查、实验室检查并快速反馈这些检查结果，提前开放静脉通路并执行rt-PA溶栓，作为领导者的执业护士还负责对整个诊疗经过进行监督，甚至可以远程与溶栓医师联系沟通具体的溶栓操作[6-8]。上述研究的结果提示，这种以护士为团队协调者的模式可以降低急性缺血性卒中患者rt-PA静脉溶栓的门-针时间，从而有利于患者的预后。虽然目前尚缺乏更高质量的对比分析，但上述研究的结果提示如果低估护士的作用，仅仅把护士作为急性缺血性卒中静脉溶栓中的医嘱执行者和辅助者，可能恰恰是对这种受过严格医疗训练的人力资源的浪费。

2 护士对缺血性卒中患者急诊转移的作用

在卒中单元进行治疗可以降低急性缺血性卒中患者的死亡率和残疾率，并能改善患者预后[9-10]，但目前，不仅国内，即便是在发达国家，急性卒中患者入住卒中单元的比例也远未达到理想，如美国、澳大利亚、加拿大等国的卒中单元收治率仅在23%～58%左右[11-13]。

除入住卒中单元率外，入住卒中单元的时间对急性缺血性卒中患者的恢复也可能有重要影响。有研究按照患者在急诊等待入院的时间进行分组并比较其住院死亡率，结果显示急诊等待≥6 h的患者死亡率显著高于急诊等待＜1 h的患者[调整比值比（odds ratio，OR）1.79，95%可信区间（confidence interval，CI）1.24～2.59][14]。美国的一项研究在2003年～2008年期间对11 757例卒中患者的调查显示，发病2 d内入住卒中单元可能与更少的系统并发症有关，肺炎并发症的调整OR值为0.81（95%CI 0.66～1.00）[15]。Slivestrelli G的研究显示发病3 h内入住卒中单元的急性缺血性卒中患者比3 h后入住的患者3个月预后良好[改良的rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）＞2分]率高（32.9% vs 16.8%，P＜0.001）[16]。

对于设有卒中单元的医院来说，卒中患者收入卒中单元的比例较低，时间延误可能更多的与医院的入院政策有关，如有的医院只有溶栓治疗后，或需要监护的患者才能入住卒中单元[1]，但有的研究者认为医院护士的配比和资质也是影响因素之一。如医院执业护士配比少，护士资质低，技术不熟练都可阻碍整个医院的入院速度，包括患者进入卒中单元的速度[1，16-17]。Slivestrelli G的研究显示熟练的护士团队可以减少急性卒中患者收入卒中单元的延误，研究者认为经过培训的护士可以通过提前通知卒中医师、使用规范的工具使卒中患者直接入住卒中单元等方法来提高患者收入卒中单元的比例并减少时间延误[16]。目前，该领域的研究很少，仍需要更多的高质量的研究来证明护士在急性缺血性卒中患者急诊转移到卒中单元中的作用。

3 卒中单元中护士对急性缺血性卒中急性期诊疗的作用

除急诊外，卒中单元是对缺血性卒中患者进行急性期治疗的另一个重要场所。循证医学已经为卒中单元的作用提供了有力证据，目前卒中单元在世界范围内被广泛建设并应用[9-10]。

虽然卒中单元已经被明确证明能降低卒中患者的死亡率、残疾率和临床并发症并改善预后，但关于卒中单元中护士的作用研究非常有限[9-10]。近期美国的一项研究显示，与重症监护室相比，接受rt-PA治疗后的急性缺血性卒中患者在卒中单元内也可以得到有效的诊疗，并提及在卒中单元内，护士可以对患者进行更持续统一的卒中护理、卒中教育，由此患者能得到更多的康复机会[18]。有研究显示医院内注册护士的多少与患者的死亡率有关[19-21]。Benjamin D对英国103家卒中中心的56 666例急性卒中患者进行调查，探讨周末住院的患者30 d死亡率是否升高，以及卒中死亡率是否与医院周末医生和护士的配比有关。该研究对卒中单元医护人员的特点进行了详细登记，并按照每10张病床注册护士配比人数进行分组，结果显示，周末入院患者仅较工作日入院的患者死亡率轻微升高[调整危险比（harzard ratio，HR）1.05，95%CI 1.00～1.11]，但对周末入院的患者资料进一步分析后显示，护士床位配比数与患者死亡率有关，每10张床位注册护士配比1.5人的卒中单元比护士配比超过3人的卒中单元，其患者30 d死亡率更高（15.2% vs 11.2%，HR 1.18，95%CI 1.07～1.29）。多因素分析的结果显示，护士的配比低于平均水平，可增加患者35%的死亡风险，而护士配比高于平均水平则可减少患者20%～30%的死亡风险[22]。

缺血性卒中急性期除了对脑血管疾病本身的治疗外，对其他系统并发症、神经功能恢复、神经精神心理干预、二级预防的启动等诊疗措施都对患者的恢复有重要作用[12]。虽然目前卒中单元中护士对缺血性卒中患者急性期的护理与患者预后的关系研究资料有限，但普遍的观点都认为在卒中单元内护士的工作是非常重要的环节。护士的日常工作包括对患者生命体征的监护，对易感染部位的护理，呼吸道、泌尿系统、皮肤、肢体的管理以避免感染、对出入量和营养的监护和管理以保证患者的能量供应、对癫痫、深静脉血栓等并发症的观察和护理等等，这些临床操作都可能是影响患者恢复的因素[1]。另外，护士还担负着对患者和家属进行沟通、心理关怀、病情交流、卒中二级预防教育等，这些工作也可能间接促进患者的恢复[1]。

综上所述，在缺血性卒中超急性期和急性期治疗的过程中，护士不应该仅仅担任医嘱执行者的被动角色。研究提示，重视护士的作用，以护士为协调者甚至领导者的卒中急性治疗团队能有效、安全地完成急性缺血性卒中患者从分诊、转运到卒中单元的常规治疗。目前该领域的研究及其缺乏，需要更大规模更高质量的研究来探讨更好的急性缺血性卒中护理模式，使护士的作用得到更充分的发挥。

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【点睛】

本文对缺血性卒中急诊静脉溶栓、转运至卒中单元及卒中单元急性期治疗3个阶段中护士作用的研究进行综述，以引起临床对护士工作的重视。