循证医学对整形外科医学期刊学术质量的影响

2015-01-21潘娴

组织工程与重建外科杂志 2015年3期

潘娴

潘娴

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是上世纪90年代迅速兴起的一门新兴学科，提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。伴随着EBM的不断发展，医学期刊作为临床研究证据的重要载体，在EBM的传播与实践过程中起着重要的导向作用。《组织工程与重建外科》作为整形外科类专业医学期刊，有必要将循证医学的理念引入期刊论文的评价，尽量刊载高质量的临床研究证据，从而指导临床医生的医疗决策。

循证医学随机对照试验系统评价荟萃分析整形外科

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。也就是利用对患者的随诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。因此，证据是循证医学的基石，循证医学所要求的临床证据主要来源于3个方面：①大样本的随机对照临床试验；②系统评价（S ystematic review，SR）；③荟萃分析（M eta analysis）。EBM的出现使经验医学模式逐渐转向以遵循科学证据为理念的全新临床医学模式。医学期刊作为临床研究证据的重要载体，在EBM的传播与实践过程中起着重要的导向作用。《组织工程与重建外科》作为整形外科类专业医学期刊，有必要将循证医学的理念引入期刊论文的评价，尽量刊载高质量的临床研究证据，从而指导临床医生的医疗决策。

1 EBM的概念

EBM是上世纪90年代迅速兴起的一门新兴学科，是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。EBM是在临床医疗实践中，以客观的科学结果为证据，作出针对病人的诊断决策，即将临床医生的专业技能和当前系统研究所获得的最佳结果有机结合，为疾病的诊断和治疗查找证据、严格评价、综合分析，把最好的证据应用于临床实践[1]。循证医学的出现，使传统的经验医学逐渐转向理性医学。其核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合，而其中最重要的临床证据应来源于大样本的随机对照临床试验、系统评价及荟萃分析。由于计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，许多著名的生物医学数据库相继出现，如：MEDLINE、SCI、BIOSIS及EMBASE等，而Cochrane协作网创建的Cochrane图书馆已成为获取循证医学资源的重要数据库，广大临床医生可以通过进行网上检索来获取相关知识，更科学地指导临床工作。

循证医学强调临床医学研究的最佳证据，而最佳证据“必须来源于临床试验及对临床试验的系统评价”[2]。临床试验为临床诊断治疗等医疗活动提供了依据，虽同为临床证据，其可靠性是不同的。研究依据按质量及可靠程度可分为五级（CTFPHC证据分级）。一级：大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果；二级：小样本RCT、未使用盲法的RCT、采用有效替代标志物（surrogate markers）的RCT；三级：非随机对照研究、观察性（队列）研究、病例对照研究或横断面研究；四级：专家委员会或相关权威的意见；五级：专家意见。在治疗方面，国际公认RCT和RCT的系统评价结果是证明某种疗法有效性和安全性的金标准。但在没有RCT和RCT的系统评价结果的情况下，其他非随机对照试验的临床研究及其系统评价也可作为参考依据，但其可靠性降低。

2 EBM在我国医学期刊中运用的现状

近年来，随着EBM在世界范围内的迅速发展，国内外许多学者，尤其是统计学家和流行病学家，通过对一些医学期刊发表的论文进行评价，认为医学期刊发表的论文中普遍存在质量问题[3]。

毛宗福等[4]报道，国内权威医学期刊刊登的诊断性研究论文中约有60%存在方法学的缺陷和不足。王家良等[5]通过对1985年和1995年2个年度中的5种中华医学会系列杂志发表的112篇诊断性试验论著的抽样调查发现，90%以上的论文科研设计不合理。

我国医学期刊的现状是：①目前临床医学研究论文大都仍以经验总结及介绍为主，缺乏客观的研究证据，而以EBM理念进行的临床研究则更少；②我国的医学期刊中真正运用EBM理论的期刊还很少，一方面医学期刊编辑缺乏相关的EBM教育，相关的临床流行病学和医学统计学知识均较薄弱，另一方面，医学期刊编辑审稿时过于依靠相关专业的专家，而缺乏统计学家和临床流行病学家的参与，不能很好地对临床研究的实验设计及统计学分析进行把关[6]。

3 EBM在我国整形外科类专业期刊中运用的现状

我国整形外科学、烧伤外科学类专业期刊共有9种，没有一种是循证医学期刊，也没有一种期刊的稿约中提出应符合循证医学书写规范的来稿要求。在对《组织工程与重建外科》来稿进行编辑初审过程中发现，关于整形外科临床研究的来稿较多，但其中临床设计符合EBM理念的很少，论著符合EBM书写规范的就更少。说明大部分临床医生及科研工作者缺乏EBM的相关知识。

4 运用EBM理论，提高我国整形外科类专业期刊的学术质量

我国约有800多种医学期刊，而被国际知名数据库，如SCI、MADLINE等收录的却少之又少，反映出我国医学期刊的学术质量普遍较差。中国医学期刊要与国际医学期刊接轨，关键是提高论文的学术质量，这就对医学期刊的编辑提出了“严格把关”的要求。结合实际工作的体会，我认为期刊编辑可从以下几个方面来提高所刊登论文的质量。

4.1 了解并掌握EBM知识和方法，关注EBM的最新发展和动态

医学期刊编辑应掌握EBM的基本知识，通过学习EBM的基本概念与方法，了解其优势与局限性。值得注意的是，虽然医学期刊应运用循证医学理念进行稿件的审理和筛选，以提供最佳证据，但EBM的研究仍处于起步阶段，其研究手段和内容的完善需要较多的病例和较长的研究时期，医学期刊不能一味遵循EBM的研究结果而否定对新的诊疗手段的探索和争鸣。

医学期刊编辑还应了解并熟悉Cochrane图书馆与Cochrane协作网。Cochrane协作网是一个国际性非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。Cochrane图书馆是Cochrane协作网以光盘或Internet形式发表的电子刊物，一年4期向全世界发行。他们是提供最佳证据的国际组织，其目的是系统收集临床疾病的治疗效果信息，在临床各领域（如急性心肌梗死、高血压、心力衰竭、哮喘、脑血管病等）中开展随机对照实验，进行全面、系统、定量的综合分析和评价，为医疗、科研及医疗卫生决策提供科学依据。Cochrane图书馆与Cochrane协作网是医学期刊编辑检索最佳研究证据的良好途径与方法。

4.2 充分重视方法学在实验中的重要性，对实验方法、结果的描述应遵守基本规范

Cochrane方法学数据库(Cochrane Method Database)包括用于系统评价所有发表的方法学研究报告，以及与系统评价直接相关的临床试验方法学研究。如：随机对照试验中的研究方法与偏倚之间的联系。

编辑在工作中应规范作者对实验方法、结果的描述。例如：有些作者的统计结果没有统计量，而只有P值，甚至只有P值的范围，这是不规范的，应请作者提供详细的统计学结果；编辑也应对文献中实验方法、结果的准确性、可重复性作出判断，例如：一篇来稿中检测某基因在RNA及蛋白水平的表达，采用RT-PCR及Western印迹法，但没有对条带进行灰度值分析，仅凭肉眼来判断其表达的高低，这样的结果是不可靠的，应请作者对该部分实验进行补充。

4.3 在问题重要、方法学正确的情况下，阴性结果与阳性结果应有同样的发表机会

在首届医学杂志编辑人员循证医学研讨会上，华西医科大学循证医学专家刘鸣博士就Cochrane系统评价与杂志质量作了报告，并提出在问题重要、方法学正确的情况下，阴性结果与阳性结果应有同样的发表机会。

长期以来，在各种医学期刊中很少看到实验结果阴性或实验失败的报道，获得阳性结果的论文比阴性结果的论文有更多的发表机会，存在着发表偏倚问题。科学的发展史中更多经历的是失败，成功只是其中极小的一部分。在医学杂志上只刊登成功的、阳性的结果，不刊登阴性结果，不利于科学人才培养，容易诱导一些意志不坚强、素质不高的科研人员弄虚作假。

我们应该鼓励争鸣性文章的发表，刊登阴性结果的文章还是很有意义的。阴性结果的发表，可以提醒同一研究领域的工作者少走弯路，减少不必要的浪费。在科学研究过程中挫折和失败本身可能是带领我们走出困境的最好向导。发现一条走不通的路，其实就是对发现成功之路的一大贡献。因此，期刊编辑不应对阴性结果的报道视如草芥，而应针对其所反映的科学问题进行认真研究，把握其所蕴含的科学价值。

4.4 重视系统评价文章的发表，多发表系统评价文章将提高医学期刊的质量和学术水平

Cochrane系统评价资料库的主要任务是生产和制作Cochrane系统评价（Cochrane systematic review，CSR），是按照对人类健康影响最大、研究基础相对较好，且共同感兴趣的大病种成立的系统评价小组，例如中风组、传染病组、性传播疾病组，肿瘤组等。收集了各Cochrane系统评价组在统一工作指导下完成的对各种疗法的系统评价，包括全文评价和研究方案。

编辑在实践过程中，结合Cochrane系统评价的文献评价标准，应对不同类型的论文制定出相应的评价标准。有些作者评价临床某手术方法或治疗方法的疗效，对愈后功能的评价基本为主观描述，没有相应的愈后评价标准，例如神经损伤的功能恢复缺乏相应的电生理指标，类似结果的可靠性就不符合EBM的要求。

4.5 提高期刊的英文编辑水平

随着科学技术的迅猛发展，医学科学的国际间交流日益频繁，这就对医学期刊编辑的外语水平提出了更高的要求。医学论著一般都有英文摘要、英文关键词和英文文献等，医学期刊编辑应提高自身的英文编辑水平，包括公共英语和医学专业英语。就EBM来说，我国EBM的研究尚不能与国际接轨，仍处于学习和发展阶段，良好的英文水平也有助于我们对EBM理论的学习，提高相关业务水平。

4.6 培养一定的信息获取和甄别能力，充分利用期刊信息资源的优势

由于计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，许多著名的生物医学数据库相继出现，如：MEDLINE、SCI、BIOSIS及EMBASE等，而Cochrane协作网创建的Cochrane图书馆已成为获取循证医学资源的重要数据库，广大临床医生可以通过进行网上检索来获取相关知识，为获取EBM证据提供了极大的方便。但在网络的海量信息中甄别、获取所需的信息并非一件容易的事，医学期刊编辑应具备利用常用的检索工具熟练地筛选出有用的信息资源，并对所获取的信息资源进行选择和优化的能力，从而才能判断医学论著内容的真实性、可靠性及其科学价值。