女性抑郁症患病危险因素的研究进展*

王小泉 毕玉蕊 王祖森

中国.安徽省芜湖市第四人民医院 241002 △通讯作者 E-mail:whwzs0820@sina.com

抑郁症是指各种原因引起的、以显著而持久的情绪低落改变为主要特征的一组疾病。世界卫生组织预测，在2020年抑郁症将成为致残的第一大类疾病，其带来的全球疾病负担位居第二，仅次于心血管疾病［1］。研究表明，抑郁症存在明显的性别差异，女性患病率几乎是男性的2 倍［1］。女性抑郁症高患病率不仅危害女性自身的身心健康和生活质量，同时对家庭、社会也造成了极大的负面影响，已逐渐成为一个突出的心理与卫生保健问题。现从生物、心理和社会因素等多方面对女性抑郁症患病的危险因素做一综述。

1 生物因素

1.1 遗传因素

遗传学研究证实，遗传因素在抑郁症的发病中起着重要的作用。Mohammadi 等［2］报道在成年抑郁症患者中，女性抑郁症的患病率是14.3%，男性仅为7.3%。刘晓华等［3］对107 例首发抑郁症患者的一至三级亲属(共4439人)进行家族史调查，结果发现先证者和各级亲属中女性患病率均高于男性，支持女性抑郁症患病率显著高于男性患者的观点。Kendler［4］等在瑞典人群中开展大样本量研究遗传因素对抑郁症终生患病率的影响，结果发现遗传因素在女性抑郁症发生中所起的作用为42%，而在男性仅为29%。国内祈曙光等［5］的研究发现，女性抑郁症的平均遗传率为86.77%，男性抑郁症的平均遗传率为60.10%。提示遗传因素在女性抑郁症发病中的影响较男性明显。目前抑郁症遗传因素的研究主要集中在与单胺类神经递质代谢有关的风险基因。Shen 等［6］对368 例抑郁症患者和371 例对照者的研究发现，女性抑郁症患者的色氨酸羟化酶2 基因AA 型单倍体频率显著高于对照组，提示携带色氨酸羟化酶2 基因AA 单倍体的女性增加了患抑郁症的风险。另有研究报道5－羟色胺转运体(5－HTTLPR)14 倍重复短等位基因是抑郁症的易患基因，同时该短等位基因还增加了女性患抑郁症的易感性［7］。但也有不一致的研究，Steffens 等［8］认为携带该短等位基因者男性增加了患抑郁症的风险，而携带该短等位基因者女性抑郁症患者增加了复发的风险。不一致的原因可能与种族、研究方法及样本量等有关，有待将来的研究进一步证实。

1.2 性激素

针对抑郁症患病率性别差异的相关问题，性激素水平的差异首先引起了人们的关注。很多研究发现女性抑郁发病率高于男性开始于青春期，并且女性在产后、经前期及围绝经期等性激素水平迅速变化阶段，患抑郁症的比例明显高于一般人群。Halbreich 等［9］研究报道，性激素水平波动越大则个体越易于患焦虑、抑郁等情绪障碍，并提出性激素波动水平与情绪障碍易感性密切相关。Soares 等［10］用雌激素治疗那些对抗抑郁剂疗效不佳的产后重性抑郁症患者，结果发现疗效有明显改善。推测女性高抑郁患病率与体内雌激素、孕酮的水平有关。有研究表明雌二醇对中枢调节情绪和认知功能有多重影响，雌二醇可增强单胺类神经递质活性和突触后5－羟色按(5－HT)能效应，可增加5－HT 能受体数量和神经递质的转运和吸收，这些效应可能发挥抗抑郁的功效，而雌激素水平的明显降低可导致5－HT 功能不足，从而患者出现抑郁症状［11］。妊娠后体内雌激素水平过快下降，使脑内多巴胺2 受体超敏和多巴胺转运蛋白的表达增加，从而引起相应的抑郁情绪和行为改变［12］。但也有研究发现雌激素的升高与负性情感有着直接的关系［13］，并且在负性应激情况下雌激素会影响下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA 轴)的平衡，而HPA 轴失调可影响神经递质水平，使女性更容易发生情绪障碍［14］。不过HPA轴调节、抑郁情绪以及雌激素三者间的因果关系并没有确定下来，更多有关女性抑郁症与性激素相关的研究认为，女性在青春期、经前期、产后及更年期时性激素的变化对重性抑郁症发病的影响并不明显，只是在这些特殊时期女性心理上需要承受更大的压力，因而导致抑郁情绪比例的升高［15］。

1.3 神经递质

抑郁症的单胺假说认为，持续的压力或大脑功能紊乱，使单胺类神经递质水平和活性下降，从而导致抑郁发作。很多研究认为单胺类(5－羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺)水平的改变在抑郁症的发病过程中起着重要作用，有的研究发现抑郁症患者的神经递质水平有性别差异［16］。5－HT 是情绪调节的关键神经递质之一，5－HT 合成、代谢及神经传输过程的异常是抑郁症的发病原因之一［16］。近年来有研究发现，抑郁症患者血小板内5－HT 浓度有性别差异，女性低于男性。Dalla 等［17］对动物抑郁模型的研究发现5－HT 系统在抑郁行为的发生和抗抑郁症药物疗效方面也存在性别差异。Frey 等［18］研究发现，在与情绪调节有关的额叶皮质和边缘系统脑组织某些亚区中，女性的5－HT 合成比男性的要高，认为这可能是女性抑郁症发病率高的因素之一。提示5－HT 调节抑郁情绪存在男女性别差异，这与女性易患抑郁症的特点一致。造成这些性别差异的原因目前还不清楚，这些结果为研究女性抑郁症患病的危险因素提供了新的研究方向。

1.4 大脑结构与功能

已有研究表明，情绪加工存在显著性别差异，这主要表现为女性人群具有情绪识别优势，更好的情绪记忆能力与更强的负性情绪易感性［19］。Lee等［20］利用功能性磁共振(Functional magnetic resonance imaging，fMRI)技术发现，与男性相比，女性能更自动化地识别悲伤情绪，同时前额叶皮层参与的活动更少。另有使用稳态地形探测技术(Steady－state probe topography，SSPT)的研究［21］也发现，不同性别个体在情绪识别的脑区活动上存在显著差异，认为女性情绪记忆能力上的优势可能是由于她们在情绪记忆过程中有更多情绪相关脑区的参与。此外，研究发现女性具有更大的眶额皮层体积，眶额皮层是典型的情感联结区域，与情绪的主观体验，认知评价与控制等过程密切相关，推测女性具有更好的眶额叶－杏仁核信息交流［22］。也有研究显示扣带回顶叶及胼胝体的不同存在性别差异［23］。因此，情绪障碍易感性的性别差异可能不仅与大脑功能性的差异有关，还可能跟大脑结构的男女差异有关。

2 社会、心理因素

2.1 应激性生活事件

很多研究证实，应激性生活事件对抑郁症发病的重要性。早在1978年Brown 等［24］明确指出，抑郁症的社会根源，强调应激性生活事件对抑郁症发病的重要性。他们认为如果存在以下4 种因素将增加抑郁症发病的机会，这4 种因素分别是:17岁丧失父母，特别是11岁前失去母亲;家中有3 名或4名14岁以下孩子;一种不良的缺乏相互信任的婚姻;失业在家。应激性生活事件对抑郁症易感性存在性别差异，Kendler 等［25］为了排除遗传及养育环境等因素，对1057 对同对双生子对照研究发现，女性患抑郁症的风险因素包括:亲子关系、神经质素质、离婚、社会支持以及婚姻的满意度;对男性而言，风险因素包括儿童期性虐待、品行障碍，药物滥用，有抑郁症的病史以及财务和工作方面的负性生活事件。也有研究认为，人际关系冲突对女性患抑郁症的影响更大，而对男性而言，未能达到期望的目标和低自我价值的生活事件影响最大［25］。

研究报道，女性比男性遭受更多的负性生活事件。仇剑崟等［26］对87 例女性抑郁症患者的心理应激和防御特征的研究发现，结果有87.12%的患者报告患病前1年中发生过明确的生活事件。另外，也有研究报道女性遭受性虐待的事件是男性的2倍，无论是儿童期还是成年期，性虐待这种创伤性经历对个体的影响可能持续一生，会使他们消极悲观地看待他人和自己，这种歪曲的认知模式会增加抑郁发生的概率［27］。甚至有研究认为性虐待对抑郁症易感性的性别差异的解释率能达到35%［28］。

2.2 心理防御机制

众所周知，应激过程中，创伤性事件的致病性不但与创伤本身的强度有关，但更重要是与个体应对和防御方式有关，即同样的生活事件对不同的个体，其导致的精神创伤后果和程度是不同的。防御机制最早是精神动力学的基本概念之一，它是个体缓和内心冲突、应对环境的普遍的处理方式。防御机制的形成会随着个体的成熟而发展，同时又受到先天生物学基础、大脑发育、早期养育环境、早年创伤经历、社会文化背景等因素的影响。通常，社会适应功能越好的个体会运用较多的成熟型防御机制，而那些心理发育越不健全的个体，会越多采用不成熟的防御机制处理问题［23］。有研究发现，个体运用的应对方式和防御机制具有性别差异，女性自青春期开始，表现出与男孩不一样的特性，女孩的应对方式是偏反思的，即遇事喜欢反复琢磨而不是宣泄出来，这种特性一直贯穿整个成年期，而这种反思性的应对方式直接增加了抑郁的易感性，同时还削弱了解决问题的能力，使得女性在面临问题时缺乏积极有效的行动，而问题的拖延又加重了不良的情绪［29］。有人认为这种反思性的应对方式至少能部分解释抑郁症患病率的性别差异。最近1 项调查女性抑郁症患者对应激的防御方式的研究［24］发现，女性抑郁患者更多地采用幻想、退缩等不成熟的防御方式，患者遭遇的生活事件应激量和临床症状没有相关性，但是其防御方式和临床抑郁症状的严重程度之间存在显著相关，并推测防御方式可能是女性应激反应链中对抑郁易感性更具作用的重要环节。

2.3 社会角色及地位

在社会生活中，随着女性进入青春期，性别角色逐渐被强化，父母对女孩的限制更多，对女孩的期望值也较低，这种状态会导致她们变得不自信，有意无意地扮演了弱者的角色［30］。成人后，与男性相比，女性收入较低，就业机会少，家庭和事业需要兼顾，同时还需要照顾老人和孩子，这些琐事困扰可能使女性产生疲惫感和烦恼，再加上女性更在乎生活中的细节问题，在遇到生活事件时情绪变化波动大，并且对事件的发生总是倾向作出负性的归因、解释和推测［31］。这些女性自身的社会角色和社会地位为其带来的社会限制在一定程度上增加了女性抑郁症的易患性。

3 讨 论

总之，女性抑郁症的发病与多种因素相关，目前研究的热点多集中在分子生物学和免疫学方面，但其具体机制尚有待进一步探讨。负性生活事件、个体的应对方式和防御机制对女性抑郁症有重要影响。女性自身的易感性和外界环境交互作用可能致使女性抑郁症发生率高于男性。将来的研究可能要利用人类的基因图谱、功能磁共振及心理评估等多种方法，在不同的种族及大样本量中来探讨遗传、环境中与女性抑郁症患病相关的各种危险因素，来更好地预防和治疗女性抑郁症。

［1］肖刚，陆得青，姜宝顺，等.舒肝解郁胶囊与西酞普兰治疗女性首发轻、中度抑郁症患者的对照研究［J］.中国健康心理学杂志，2014，22(7):977-978

［2］Mohammadi M R，Ghanizadeh A，Mohammadi M，et al.Prevalence of social phobia and its comorbidity with psychiatric disorders in Iran［J］.Depress Anxiety，2006，23(7):405-411

［3］刘晓华，徐一峰，江开达，等.首发抑郁症遗传效应及方式的初步研究［J］.中华精神科杂志，2005，38(4):7-10

［4］Kendler K S，Gatz M，Gandner C O，et al.A Swedish national twinstudy of lifetime major depression［J］.Am J Psychiatry，2006，163(1):109-114

［5］祁曙光，董小惠，张云彪，等.单相抑郁症遗传效应的性别差异［J］.中国神经精神疾病杂志，2007，33(9):562-564

［6］Shen X，Wu Y，Qian M，et al.Tryptophan hydroxylase 2 gene is associated with major depressive disorder in a female Chinese population［J］.J Affect Disord，2011，133(3):619-624

［7］Uddin M，de los Santos R，Bakshis E，et al.Building conditions，5－HTTLPR genotype，and depressive symptoms in adolescent males and females［J］.J Adolesc Health，2011，49(4):379-385

［8］Steffens D C，Svenson I，Marchuk D A，et al.Allelic differences in the serotonin transporter－linked polymorphic region in geriatric depression［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2002，10(2):185-191

［9］Halbreich U，Kahn L S.Atypical depression，somatic depression and anxious depression in women:Are they gender－ preferred phenotypes?［J］.J Affect Disord，2007，102(1-3):245-258

［10］Soares C N，Frey B N.Challenges and opportunities to manage depression during the menopausal transition and beyond［J］.Psychiatr Clin North Am，2010，33(2):295-308

［11］董胜莲，吴庆文，安子薇.女性更年期抑郁症相关因素分析［J］.中国健康心理学杂志，2012，20(8):1160-1162

［12］汪广剑，瞿发林，仲爱芳，等.产后抑郁症与雌激素受体β 基因的多态性［J］.东南国防医药，2013，15(2):177-178

［13］Parizek A，Mikesová M，Jirák R，et al.Steroid hormones in the development of postpartum depression［J］.Physiol Res，2014，63:277-282

［14］Altemus M，Sarvaiya N，Neill Epperson C.Sex differences in anxiety and depression clinical perspectives［J］.Front Neuroendocrinol，2014，35(3):320-330

［15］Tamaria A，Bharti R，Sharma M，et al.Risk assessment for psycho logical disorders in postmenopausal women［J］.J Clin Diagn Res，2013，7(12):2885-2888

［16］Ruljancic N，Mihanovic M，Cepelak I，et al.Platelet serotonin and magnesium concentrations in suicidal and non－ suicidal depressed patients［J］.Magnes Res，2013，26(1):9-17

［17］Dalla C，Pitychoutis P M，Kokras N，et al.Sex differences in animal models of depression and antidepressant response［J］.Basic Clin Pharmacol Toxicol，2010，106(3):226-233

［18］Frey B N，Skelin I，Sakai Y，et al.Gender differences in alpha－［(11)C］MTrp brain trapping，an index of serotonin synthesis，in medication－free individuals with major depressive disorder:A positron emission tomography study［J］.Psychiatry Res，2010，183(2):157-166

［19］袁加锦，汪宇，鞠恩霞，等.情绪加工的性别差异及神经机制［J］.心理科学进展，2010，18(12):1899-1908

［20］Lee T M，Liu H L，Hoosain R，et al.Gender differences in neural correlates of recognition of happy and sad faces in humans assessed by functionalmagnetic resonance imaging［J］.Neurosci Lett，2002，333(1):13-16

［21］Proverbio A M，Adorni R，Zani A，et al.Sex differences in the brain response to affective scenes with or without humans［J］.Neuropsychologia，2009，47(12):2374-2388

［22］Kanaan R A，Chaddock C，Allin M，et al.Gender influence on white matter microstructure:A tract－based spatial statistics analysis［J］.PLoS One，2014，9(3):e91109

［23］Ruigrok A N，Salimi－Khorshidi G，Lai M C，et al.A meta－analysis of sex differences in human brain structure［J］.Neurosci Biobehav Rev，2014，39:34-50

［24］Brown G W，Harris T.Social origins of depression:A reply［J］.Psychol Med，1978，8(4):577-588

［25］Kendler K S，Gardner C O.Sex differences in the pathways to major depression:A study of opposite－sex twin pairs［J］.Am J Psychiatry，2014，171(4):426-435

［26］仇剑崟.王祖承.女性抑郁症心理应激和防御方式特征研究［J］.上海精神医学，2008，20(1):13-15

［27］Axinn W G，Ghimire D J，Williams N E，et al.Gender，traumatic events，and mental health disorders in a rural Asian setting［J］.J Health Soc Behav，2013，54(4):444-461

［28］Weiss E L，Longhurst J G，Mazure C M.Childhood sexual abuse as a risk factor for depression in women:Psychosocial and neurobiological correlates［J］.Am J Psychiatry，1999，156(6):816-828

［29］Cox S J，Mezulis A H，Hyde J S.The influence of child gender role and maternal feedback to child stress on the emergence of the gender difference in depressive rumination in adolescence［J］.Dev Psychol，2010，46(4):842-852

［30］Cyranowski J M，Frank E，Young E，et al.Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression［J］.Arch Gen Psychiat，2000，57(1):21-27

［31］Psychiatr Hung.Gender differences in proneness to depression［J］.Psychiatr Hung，2008，23(6):444-454