分三期内外合治淋巴结核三例

李蓓蕾

分三期内外合治淋巴结核三例

李蓓蕾

三期；淋巴结核；内外合治

1 病例资料

1.1 病例1 患者，女，28岁。患者4个月前无明显诱因右颈部耳下出现硬结3枚，大小不等，大者约3 cm×3 cm，皮色不变，按之坚硬活动，不痛；伴见纳差、精神困倦，消瘦，无发热。经某医院活检为“淋巴结核”，X线胸透示“右上肺有钙化点，肺门淋巴结增大”；查血沉60 mm/h，白细胞计数6×109/L，中性0.6，淋巴0.4。用抗结核药物治疗3个月未见好转，肿块逐渐增大，左颈部亦出现一花生大肿块，特来求治。检查：右颈耳下肿块3个，排行整齐，肿块约2 cm×3 cm～3 cm×3 cm；左颈肿块3 cm×3 cm，并有黄豆大小核成串，按之坚硬，推之活动，皮色如常；形体消瘦，舌红苔白，脉弱细数。

1.1.1 初诊治疗 辨证诊断为肝郁气滞，痰瘀互结引起的淋巴结核(瘰疬硬结期)，治疗当疏肝解郁，祛痰化痰，软坚散结。

内治处方：自拟舒肝软坚汤加减，柴胡12 g，郁金12 g，青皮12 g，浙贝12 g，胆南星12 g，猫爪草24 g，玄参15 g，夏枯草15 g，风粟壳18 g，守宫12 g，田七10 g，川足3条；1剂/d，水煎2次,取汤液约300 mL，分2次温服。

外治法：在肿块顶端行丹火透热疗法，1次/d。

丹火透热疗法：将30 g硫磺末置铜勺中微火烊化，加入12 g雄黄、12 g朱砂调匀，倒在铝平盆中冷却成片状，形成丹药；将30 g法夏，30 g胆南星，30 g灵仙，12 g细辛，9 g田七研末，用蜂蜜调成膏状，并捏成栗子大小中心凹陷的丹座，将丹座置于患处，将瓜子大小的丹药片置于凹陷中，点燃，以皮肤灼热感为度。熄火，外敷纱布固定，3 h后除去丹药，1次/d。功效：温经通络，行气散结。

丹火透热疗法之后外敷瘰疬膏，每天换1次。

瘰疬膏组成与制作：大黄、绵地罗、山慈菇、郁金、皂角刺、草果、生地、乳香、没药、血蝎、木必肉各18 g，麻油1 800 g，黄丹800 g混合成膏。用法：将瘰疬膏放在铁勺内加温溶化，摊在牛皮纸上或棉布上即可使用。

功效：化腐散结软坚。

主治：阴疽，瘰疬，痰湿流注，已溃未溃皆可用。

1.1.2 复诊治疗 服上药7剂和外治后，颈部肿块变软，纳可，乏力，口干，舌脉如前。按上方去田七，加丹参24 g，生地24 g，外治法同前。

1.1.3 三诊治疗 服上药14剂和外治后，颈部肿块缩小、变软，最大者约1.5 cm×2 cm，继续按上二法治疗。

1.1.4 四诊治疗 继续服药14剂和外治后，精神、食欲好，肿块已基本消失，右颈可触到0.5 cm×1 cm结节2个，舌淡红苔白，脉弱略数。

通过上述分析可以看出，西藏自治区生产总值与教育经费支出密切相关，教育经费占西藏自治区生产总值的比例呈现增长趋势。这充分说明，只有西藏自治区的宏观经济环境持续稳定增长才能保证该地区财政支出和教育经费的稳步增长，即西藏自治区生产总值的稳定增长是西藏自治区教育经费投入的前提条件。因此，要实现西藏自治区生产总值的稳定增长，必须优化西藏自治区的产业结构，以实现西藏自治区生产总值的持续增长为目标。充分利用国家给予西藏自治区优越的优惠政策，培育绿色生态发展体系，促进地区生产总值的持续增长。

继续按上二法治疗1个月，硬结完全消失。复查血常规、血沉正常；X线胸透示“右上肺干酪样钙化”，余无特殊。随访1年未复发。

1.2 病例2 患者，男，21岁。患者3个月前右颈中出现一肿块约3 cm×4 cm，经某医院活检后诊为“淋巴结核”，经抗结核治疗3个月未见明显改善，肿块逐渐增大、皮色转暗、疼痛，低热，盗汗，口干，故来求治。检查：面色潮红，体温37.8℃，右颈3 cm×4 cm、左颈2 cm×3 cm肿块2个，推之不动，局部皮肤暗红、微热、中软，按之应指；舌红苔少，脉弱数。血常规：白细胞计数7.8×109/L，中性0.6，淋巴0.38，血沉70 mm/h。

1.2.1 初诊治疗 辨证诊断为肝肾阴虚，内腐成脓而致的淋巴结核(瘰疬脓肿期)。治疗以滋补肝肾，托毒排脓为主。内治处方：自拟托里排脓汤加减，黄芪18 g，党参15 g，炒山甲15 g(先煎)，升麻12 g，柴胡10 g，甘草9 g，当归10 g，皂角刺10 g，青皮12 g，守宫10 g，田七10 g，川足3条。1 剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。

外治法：病灶常规切开引流，隔天更换引流管。

1.2.2 复诊治疗 服上药7剂和引流后，无发热，引流通畅，引流管仍有少许脓液流出。药已对症。上方去柴胡加白术15 g，地龙15 g。继续保留引流法。

1.2.3 三诊治疗 服上药7剂和引流后，无发热，脓液流尽。内服药同上。外治法：用自配消炎水洗涤伤口后，以红升丹少许轻撒于上，外敷肿块膏，1次/d。

消炎水组成与制作法：青黛1 000 g，土银花1 000 g，九里明2 000 g，紫花地丁1 000 g，甘草1 000 g，荆芥500 g，上药加水24 L，煎至6 L，装瓶备用即可。红升丹组成与制作法：将15 g水银，20 g火硝，15 g朱砂，15 g白矾研末调匀，装瓶备用。功效：化腐散结。主治：一切阴疽疮毒、溃疡、瘘管。用法：轻轻撒在创面，注意不要撒到周围正常皮肤，对过敏体质者要慎用，对头面部、颈项、口腔溃疡应慎用或不用。

肿块膏组成与制作法：将等量炒山甲、皂角刺、猫爪草、昆布、蛤粉研末，用蜂蜜调匀为膏外敷即可。

功效：攻坚消肿散结。

1.2.4 四诊治疗 服药7剂和外治后，创口无渗出液，可见新鲜肉芽，精神好，舌淡红苔白，脉和缓有力。内治改以调和营卫，补益气血为主。黄芪18 g，全归10 g，熟地18 g，桂枝9 g，甘草9 g，守宫18 g，川足2条，山萸肉18 g，党参15 g，白芍15 g，丹参15 g，白术18 g。1剂/1d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。外治法：用生肌膏外敷，1次/d。

生肌膏组成：地龙90 g，象皮90 g，龙骨90 g，冰片3 g，血蝎12 g，乳香15 g，没药15 g，凡士林700 g。上药研末，与凡士林调成膏，装瓶备用。功效：活血化瘀，生肌敛疱。用法：涂在纱布上外敷患处。该患者前后治疗2个余月，创口敛后继续内服中药巩固疗效，随访2年未见复发。

1.3 病例3 患者，男，42岁。患者6个月前发现右颈肿块3枚，大小不等，串珠状排列；伴低热、乏力、消瘦，经某医院检查诊断为“淋巴结核”，经抗结核治疗1年仍未能控制。因耳鸣、面部麻痹感停药1个月，右颈一肿块自溃已3个月，经久不敛，而来诊治。来诊时症见：纳差，午后潮热，面红，精神疲乏，盗汗。检查：体温37.2℃，形体消瘦，面色潮红；右颈两处溃疡约2 cm×3 cm，周围红肿压痛，有脓水渗出，溃口有豆渣样絮状物充塞，另可触及一个1 cm×2 cm肿块，活动，质中等，边界清；舌淡红苔薄黄略腻，脉细数。

1.3.1 初诊治疗 辨证诊断为气血亏虚，痰瘀互结，内腐成脓而致的淋巴结核(瘰疬破溃期)。治疗以益气养血，滋阴清热，化痰散瘀，托毒排脓为主。

内治处方：生地18 g，牡丹皮12 g，女贞子12 g，玄参18 g，白术18 g，全归12 g，柴胡12 g，牡蛎30 g(先煎)，泽泻18 g，地骨皮15 g，桔梗12 g，浙贝15 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。外治法：溃疡处以消炎水冲洗后，轻撒少许红升丹，外敷瘰疬膏，脓水多则1 d换药2～3次。

1.3.2 复诊治疗 服药14剂和外治后，已无低热，胃纳稍好，溃口仍有脓水渗出，质清稀。治以调和气血、托毒排脓为主。黄芪18 g，女贞子15 g，生地18 g，田七12 g，白芷12 g，全归12 g，桔梗12 g，海龙12 g(先煎)，白术18 g，云苓15 g，玄参18 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。外治法同前。

1.3.3 三诊治疗 服药7剂和外治后纳可，精神好，无发热、盗汗。内外治法同上不变。

1.3.4 四诊治疗 服药7剂和外治后溃口腐肉已去，有少许脓液渗出、质黏稠，余无特殊不适；舌淡苔白，脉细。治以益气养血活血为主。黄芪18 g，鹿角胶15 g(后下)，肉桂6 g(后下)，党参15 g，云苓15 g，当归15 g，田七12 g，甘草10 g，白术15 g，全虫12 g，守宫12 g，川足2条。1 剂/d，水煎2 次，取汤液约300 mL，分2次温服。

外治法同上。

1.3.5 五诊治疗 服药7剂和外治后，溃口无脓水渗出，另一未溃肿块已消，无其他不适，舌脉同上。拟予滋阴补虚。黄芪18 g，鹿角胶15 g(后下)，肉桂6 g(后下)，党参15 g，海龙15 g(先煎)，紫河车10 g，白术18 g，甘草10 g，熟地18 g，女贞子15 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。外治：停用红升丹及瘰疬膏，改用生肌膏外敷。

1.3.6 六诊治疗 服药14剂和外治后，溃口基本已敛。嘱服上方每周2剂以巩固疗效，同时仍外敷生肌膏7 d，随访2年未复发。

2 讨论

淋巴结核是肺外结核病中最常见的疾病约占肺外结核病发生率的30%～40%，可于全身淋巴结处发病，但在颈部、腋下和腹股沟处发病最常见，其中颈部淋巴结核约占90%[1-2]。是临床常见病、多发病、慢性病之一，中医称之为瘰疬[3]。《医宗金鉴·外科心得》记载：“小者为瘰，大者为疬。”历代医学按其形状来描述而得名者有：形如串珠者称“连珠瘰疬”；数枚重叠堆起，则称“重瘰疬”；若破溃形成瘘管，底部互相通联，形如鼠穴者，称为“鼠瘰疬”等。有云：“属三阳经，颈前项后侧旁生。”三阳经为颈前属阳明经，颈后属太阳经，颈两侧属少阳经。一般认为，本病多因肝郁气滞，气血不充，久而花火内燔，炼液成痰，痰火上升，结于颈项；或因肺肾阴虚，阴虚火旺，肺失输布，灼津为痰，痰火凝结，亦可形成本病。我院在临床治疗中，将本病分为三期，现分述如下。

2.1 硬结期 病例1，为瘰疬初起，肿块硬、皮色如常、不痛、活动好。此时宜用消法，医云“以消为贵，以破为畏”，应不失时机。本病例的病机为肝郁气结，痰瘀互结。依《黄帝内经》“结者散之，坚者削之”的理论，治以疏肝解郁、祛瘀化痰、软坚散结。药用柴胡、郁金、青皮疏肝理气，浙贝、胆南星、夏枯草、风粟壳、猫爪草、玄参等清热滋阴、化痰软坚，川足、守宫、田七等活血通络。肿块坚硬可加用炒山甲、皂角刺攻坚散结。其中必用守宫、川足或全虫等，动物药走窜通络力强。外加丹火透热疗法及软坚散结、泻热散结之瘰疬膏外敷，内外同治，临床效果令人满意。

2.2 脓肿期 病例2，病程长，肿块增大，与皮肤粘连，推之不动，疼痛，皮色暗，微热，按之中软应指，示脓已成。此时应用托法，托里排脓，使邪外出而愈。除常规切开引流外，以黄芪、党参、当归益气养血、扶正托毒；柴胡、升麻行气通络、生举阳气，并配以青皮疏肝破气、散结消滞，与柴胡、升麻有协同作用；炒山甲、皂角刺软坚攻积；川足、守宫攻窜搜剔力强，对病灶深层组织有渗透作用，同时以田七加强活血作用；甘草调和诸药。全方起扶正托毒排脓之功。脓尽、溃口将敛之时，则改用生肌膏外敷，内服药亦去炒山甲、皂角刺、田七、青皮等攻邪之品，改投白术、白芍、熟地、党参、山萸肉等补益肝肾；继以黄芪、全归、丹参、桂枝等调和气血，以扶正为主。在此应注意的是：脓出时忌投苦寒之品，以防关门留寇；脓未尽时不应过早使用生肌膏。

2.3 溃破期 病例3，淋巴结核化脓，自行溃破，经久不愈，溃口腐肉呈豆腐渣状，形成瘘管，呈面小底大之深部溃疡。病久必致气血亏损，正不胜邪，临床症见一派虚象，如面色苍白、双颊潮红、午后低热、盗汗、形体消瘦、精神不振、胃纳差。在治疗上注重整体疗法，内外同治，以益气养血、滋阴清热、化痰散瘀、托毒排脓为法。药用生地、地骨皮滋阴清热，玄参、丹皮清热凉血，女贞子、全归、白术益气血养血扶正固本，柴胡理气通络，牡蛎软坚散结，泽泻、桔梗、浙贝化痰散结，配以消炎水消炎杀菌，并已红升丹及瘰疬膏托毒排脓、软坚散结。治疗后低热退，盗汗止，精神、胃纳好转，脓液清稀，逐渐加重扶正之品，如黄芪等。同时以田七、海龙等活血通络。随着病情好转，以扶正为主，加用鹿角胶、肉桂、党参、紫河车、熟地、云苓等培补命门真火，海龙、守宫、全虫等透达病灶，促进溃疡愈合，外敷以生肌膏生肌敛疱。溃疡愈合后，再内服扶正之品以巩固疗效，以防复发。在此应注意的是：我们一般少用红花、桃仁等来活血化瘀，而采用田七、丹参等以祛瘀而不伤正之品。

[1]朱晶袁，李开艳，左鹏，等.不能忽视颈部淋巴结触诊[J].中国实验诊断学，2012，16(11)：2113-2115.

[2]朱敏，尹良胜，金春，等.狼毒巴布剂外敷治疗颈淋巴结核的疗效观察[J].中华医院感染学杂志，2013，23(22)：5535-5536，5550.

[3]孙树枝，崔占义.自制斑蝥雄黄膏天灸疗法治疗淋巴结核50例[J].针灸临床杂志，2010，26(11)：42-44.

2014-12-02)

1005-619X(2015)06-0663-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.06.060

116013 沈阳军区大连疗养院桃源疗养区